神 经 系 统 查 体 -完整版

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神 经 系 统 查 体  -完整版

2013-09-27  新疆全科医师信息交流平台

神 经 系 统 查 体

                        

神经查体的顺序
•一般检查  颅神经检查   运动系统检查    感觉系统检查    反射系统检查   自主神经功能检查
需要的器具
n叩诊锤   检眼镜    棉签    128 Hz 音叉    笔式电筒    大头针
一般检查
意识状态   嗜睡   昏睡    浅昏迷     深昏迷
精神状态   记忆力﹙近记忆力、远记忆力﹚     计算力     理解力     定向力
脑膜刺激征
n   定义： 软脑膜和蛛网膜的炎症，或蛛网膜下腔出血，使脊神经根受到刺激，导致其支配的肌肉反射性痉挛，而产生一系列体征。
n   症状
   ①颈强直 ：患者仰卧，双下肢伸直，检查者轻托患者枕部并使其头部前屈。如颈有抵抗，下颏不能触及胸骨柄，则表明存在颈强直。颈强直程度可用下颏与胸骨柄间的距离（几横指）表示。

②Kernig柯尼葛征：仰卧，检查者托起患者一侧大腿，使髋、膝关节各屈曲成90°，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢上抬。如果患者大腿与小腿间夹角不到135°就产生明显阻力，并伴有大腿后侧及腘窝部疼痛，则为阳性。

③Brudzinski 布鲁金斯基征：患者仰卧，双下肢伸直，检查者托其枕部并使其头部前屈，如患者双侧髋、膝关节不自主屈曲则为阳性。

颅神 经 检 查
Ⅰ嗅Ⅱ视Ⅲ动眼   Ⅳ滑Ⅴ叉Ⅵ外展     Ⅶ面Ⅷ听Ⅸ舌咽     迷走副加舌下全
舌咽、迷走神经检查
1.运动：发音是否低哑或带鼻音，是否呛咳、有无吞咽困难。嘱病人张口，观察腭垂是否居中，两侧软腭高度是否一致，患者发“啊”音时两侧软腭上抬是否对称，腭垂有无偏斜。当一侧神经受损时，该侧软腭上提减弱，腭垂偏向健侧。
2.感觉：用棉签轻触两侧软腭和咽后壁粘膜检查一般感觉。
3.咽反射：嘱患者张口发“啊”音，用压舌板轻触两侧咽后壁，正常者可有恶心反应，舌咽、迷走神经损害时反射减弱或消失。
神经病变症状——舌下神经
一侧舌下神经周围病变——伸舌偏向患侧，可有舌肌萎缩及肌纤维颤动。
一侧舌下神经核上性病变——伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩和肌纤维颤动。
双侧舌下神经病变——舌肌完全瘫痪而不能伸舌。
神经病变症状——嗅神经
Ø1 嗅觉减退或缺失    双侧嗅觉减退或缺失见于鼻病或先天性嗅觉丧失；单侧嗅觉减退或缺失见于嗅神经径路上的病损，如前颅窝骨折、脑膜炎、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶胶质瘤（额叶底部）。
Ø 2 嗅觉过敏    见于癔病。
Ø 3 嗅幻觉    见于沟回发作、精神病 等。
Ø 4 福斯特-肯尼迪（ Foster-Kennedy）综合征    由于嗅沟脑膜瘤和额叶底部肿瘤引起病侧嗅觉丧失即福斯特-肯尼迪综合征（即患侧视神经萎缩，对侧视乳头水肿）。
神经病变症状——动眼、滑车、展神经
上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限——动眼神经麻痹
眼球向下、向外运动减弱——滑车神经损害
眼球向外转动障碍——展神经受损
瞳孔反射异常——动眼神经或视神经受损
运动系统检查－－肌力
   定义： 肌力是指肌肉的收缩力。
1.肌力分级：采用0～ 5级的六级分级法
    0级－完全瘫痪。
    1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。
    2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。
    3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。
    4级－能作抗阻力动作，但较正常差。
    5级－正常肌力。
2.轻瘫试验
① 上肢平举试验：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向外）。
② 下肢轻瘫试验：仰卧位，双膝、髋关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
运动系统检查－－共济运动
    共济运动(coordination) ：机体任一动作的完成均依赖于某组肌群协调一致的运动。这种协调主要靠小脑的功能，前庭神经、视神经、深感觉及锥体外系均参与作用。
n1.指鼻试验：被检者手臂外展伸直，再以示指尖触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼，后闭眼重复进行。
临床意义：同侧指鼻不准——小脑半球病变。
          睁眼时指鼻准确，闭眼时出现障碍——感觉性共济失调。
n2.跟－膝－胫试验：被检者仰卧，上抬一侧下肢，用足跟碰对侧膝盖，再沿胫骨前缘向下移动。
n临床意义：小脑损害时，动作不准；
            感觉性共济失调者则闭眼时，出现该动作障碍。
n3.快复轮替试验：被检者以前臂作快速旋前旋后动作，或一手用手掌、手背连续交替拍打对侧手背，或用足趾反复快速扣击地面等。
n临床意义：小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。
n4.反跳试验：嘱患者用力屈肘，检查者握其腕部向相反方向用力，随即突然松手，正常人由于对抗肌的拮抗作用，可立即制止前臂屈曲。
n临床意义：小脑病变患者由于缺少这种拮抗作用，屈曲的前臂可反击到自己的身体。
n5.起坐试验：取仰卧位，双手交叉置胸前，不用支撑施行坐起，正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者在屈曲躯干的同时髋部也屈曲，双下肢抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。
n6.闭目难立征：被检者足眼并拢站立，双手向前平伸，闭目。
n临床意义：如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳，则为感觉性共济失调，称Romberg征（＋）。
           如睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显，提示小脑病变，蚓部病变向后倾倒，小脑半球病变向病侧倾倒。
感觉系统检查
n浅感觉   深感觉    复合感觉      痛觉      触觉    温度觉     运动觉   振动觉    位置觉    定位觉    两点辨别觉      图形觉     实体觉
反射系统检查－－病理反射      

定义： 锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。

1.Babinski巴宾斯基征   用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。
   临床意义：锥体束损伤的表现
2.Chaddock查多克征   用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。
3.Gordon戈登征   检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。
反射系统检查－－病理反射
4.Oppenheim奥本海姆征   用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。
5.Hoffmann霍夫曼征（C7～ T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。
6.Rossolimo 罗索里摩征（L5～ S1,胫神经）
    患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指掌面弹击患者各趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲。
自主神经检查
①竖毛试验：搔划或用冰块刺激患者颈部（或腋下）皮肤，可引起竖毛肌收缩，毛囊隆起如鸡皮状，逐渐向周围扩散，刺激后7～10秒最明显，15 ～20秒消失，至脊髓横贯性损害平面停止，可帮助判断脊髓病灶部位。
②皮肤划痕试验：用竹签适度加压在患者皮肤上划一条线，数秒钟后出现白线条，稍后变为红条纹，为正常反应。
临床意义：若出现白色条纹持续时间超过5分钟，提示交感神经兴奋性增高；

若红色条纹增宽、隆起，持续数小时，提示副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。

③卧立试验：由平卧位突然直立，变换体位后，数1分钟脉搏如增加超过10 ～12次，或由直立位转为卧位，每分钟脉率减少超过10 ～12次，提示自主神经兴奋性增高。

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高级神经活动                                                               

1.1意识：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷

1.2智力：记忆力、定向力、理解力、计算力

1.3言语：失语（运动性失语、感觉性失语、传导性失语、命名性失语、失读、失写、混和性失语等）、构音困难

1.4精神情况

1.5失用：运动性（缘上回后部）、观念性（优势半球顶叶后部，缘上回及胼胝体等处，可有双侧改变）、观念运动性、结构性（优势半球枕叶和角回之间的联系纤维）

1.6失认：视觉性失认、听觉性失认

颅神经                                                                     

2.1嗅神经

2.2视神经：①视力②视野③色觉④眼底

2.3动眼神经：①眼睑睑裂②瞳孔[大小、形状、位置、反射（对光、调节、辐辏、视反射）] ③眼球运动

2.4滑车神经：临床上滑车神经的单独损害很少见到且不易查出，故多不查。

2.5三叉神经：①运动（咀嚼肌）②感觉③反射（角膜、下颌反射）

2.6外展神经：眼球运动

2.7面神经：①运动②味觉③反射（角膜、下颌反射）④分泌（泪腺、唾液腺）

2.8听神经：①蜗神经：听力（Rinne、Weber、Schwabach）②前庭神经：眼震、眩晕③听反射

2.9舌咽神经：①吞咽困难、饮水呛咳②反射（咽反射、软腭反射）

2.10迷走神经：①运动（悬隆垂静止居中、发音软腭对称）②反射（吞咽、呕吐、咳嗽反射等）

2.11副神经：转头、耸肩

2.12舌下神经：舌在口腔中和伸出后的位置、舌有无偏斜、萎缩、肌肉颤动

1.      感觉                                                                       

3.1浅感觉：①轻触觉②浅痛觉③温度觉

3.2深感觉：①关节运动觉②关节位置觉③振动觉④深痛觉

3.3皮质复合觉：①定位觉②两点辨别觉③图形觉④实物觉⑤重量觉

2.     运动：                                                                    

4.1肌肉体积和轮廓：尺骨鹰嘴、髌骨上下缘为标准点，其上下各10－375px处测周径

4.2肌张力：肌肉硬度、被动运动阻力

4.3肌力

4.4不自主运动：①肌纤维颤动（肌电图，肉眼看不出）②肌束颤动③肌纤动④震颤[静止性（震颤麻痹）、运动（意向）性（小脑）] ④痉挛（阵挛性、强直性）⑤抽搐（转移注意力减轻或消失）⑥舞蹈样动作⑦手足徐动症

4.5联合运动

4.6共济运动（睁眼及闭眼）：①肢体运动性（指鼻、轮替、对指、跟膝胫、反跳）②躯干静止性（Romberg、站立、起坐、行走、转身）

4.7姿势步态

3.      反射：                                                               

5.1生理反射：①深反射（肱二头肌、肱三头肌、桡、尺、膝、跟腱）②浅反射（腹壁、提睾、跖、肛门、球海绵体）

5.2病理反射：①上肢病理反射：Hoffmann、Rossolimo、握持②下肢病理反射：Babinsiki、Chaddock、Oppenheim、Gordon、Schaffer、Gonda、Rossolimo③脊髓自动反射④额叶释放现象

4.     植物神经：                                                            

①心血管（眼心、皮肤划痕）②皮肤（营养、立毛、发汗）③膀胱④直肠及性功能

5.      脑膜刺激征：                                                         

颈强直、Kerning、Lasegue、Brudzinski

6.      神经内分泌：                                                      

见于垂体腺瘤、颅咽管瘤等，主要检查与内分泌调节紊乱相关的症状、体征

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