肩肱节律在治疗肩周炎所致肩关节活动受限中的应用

仰望苍穹

传统治疗肩周炎的方法是针对导致盂肱关节活动受限的肩袖肌群进行重点治疗，不管是针灸、推拿都能取得较好的临床疗效，特别是针刀的广泛应用，几乎能瞬间拿下广泛的让人痛不欲生的肩周疼痛感，但不管是针灸、推拿还是针刀，取效最快的也仅仅是镇痛而已，对相当一部分患者肩关节活动受限却毫无办法。根据宣蜇人软组织外科学无菌性炎症致痛理论，只要消除了无菌性炎症，改善了无菌性炎症所致的肌肉粘连，活动受限也应该随之改善才对，但很多临床实践却并非如此。

我们分析肩关节的活动发现，完整的肩关节不仅仅是我们临床医生所重点甚至是唯一关注的盂肱关节，它还包括肩胛胸廓关节、胸锁关节和锁骨肩峰关节，肩关节的动作是由这四个关节按照一定的规律协同交互作用来共同完成的，要想了解这四个关节如何协同交互作用共同完成肩关节的动作，则必须熟悉肩肱节律。

所谓肩肱节律（scapulohumeralrhythm），是指肩关节正常外展或屈曲时，盂肱关节及肩胛胸廓关节会出现自然的2:1比率，此比率意味着每2度的盂肱关节外展同时会伴随着约1度的肩胛骨外旋。正常完整的肩关节180度外展，约有120度来自于盂肱关节的外展，另外的60度则来自于肩胛骨的外旋。

与盂肱关节不同的是，肩胛胸廓关节并不是一个典型的关节，它没有一般关节所具有的关节软骨、关节囊和韧带等结构，而是由起止于肩胛骨上的16块肌肉控制着肩胛骨相对于后胸廓各个方向的稳定，肩胛胸廓关节的稳定性是肩关节灵活运动的根基，同时因为肩胛胸廓关节的动作几乎是每一个肩关节动作的一部分，所以肩胛胸廓关节的灵活性又是肩关节灵活性的一个重要组成部分。因此，正常的胸廓关节运动与姿势对于正常的肩关节功能相当重要，而控制与维持正常胸廓关节运动与姿势的又是附着在肩胛骨上的16块肌肉，所以临床治疗肩周炎及其他原因所致肩关节活动受限时，评估与治疗肩胛胸廓关节动作的质与量及附着在肩胛骨上的肌肉的功能状况也是必不可少的环节。

附着在肩胛骨上的16块肌肉有：冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌、大圆肌、肩胛提肌、斜方肌（上、中、下）、菱形肌（大、小）、前锯肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌、喙肱肌、三角肌（前、中、后）、肱三头肌长头、肱二头肌长头。

上提肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，肩胛提肌，菱形肌。负责肩胛骨的上抬及支撑肩胛胸廓维持在适当的姿势，最理想的肩胛胸廓姿势，正常来说是肩胛骨略微后缩及上抬，造成盂窝略微地面相上（约5°），只有在此位置，才能使肱骨头紧贴盂窝，只需要较少的肌肉活动就可维持肩关节的静态稳定，所以低头伏案工作者除了因为头前移需要更多的颈部后伸肌群参与拉伸前移的头颈外，还需要更多的肩胛肌群参与外旋肩胛骨和拉伸上臂，所以虽然什么活都没干，其颈肩部也要比正常人更感到感酸痛。上斜方肌长期无力会导致盂窝呈现往下转动的姿势，让肱骨往下滑动，缺少支撑的手臂会因为重力被往下拉，因此可能会拉伤支撑的肌肉及盂肱关节囊，或许也是导致肩周炎的诱因之一。上斜方肌长期无力不能维持盂肱关节的静态稳定，最后甚至还会造成肩关节半脱位。

下降肩胛骨的肌肉有：下斜方肌，背阔肌，胸小肌，锁骨下肌。

后缩肩胛骨的肌肉有：菱形肌，中下斜方肌。

前拉肩胛骨的肌肉有：前锯肌（是唯一一块前拉肩胛骨的肌肉）。

外旋肩胛骨的肌肉有：上斜方肌，下斜方肌，前锯肌。这三块肌肉形成力偶，像两手转动方向盘一样，虽然左右手的线性移动方向不同，却使方向盘往同一个方向转动，将肩胛骨旋外，这就是所谓的肩胛骨运动的方向盘理论。肩胛骨外旋是构成肩关节屈曲及外展动作中一个极度重要的要素。前锯肌无力最明显的征兆之一是肩胛骨内源上翘远离胸廓形成类似鸟类的羽翼形状，就是所谓的翼状肩胛。同时因为前锯肌是肩胛骨外旋的主要肌肉，此肌肉无力会严重影响肩关节的主动屈曲及外展动作。

内旋肩胛骨的肌肉有：肩胛提肌，菱形肌，背阔肌，胸小肌。根据方向盘理论，内旋肩胛骨的肌肉过紧则会限制肩关节外展和屈曲活动。

所以对于肩周炎所致肩关节受限患者，考虑到肩胛胸廓关节是整个肩关节活动中的一个重要组成部分，除了关注盂肱关节外，更应重视肩胛胸廓关节，根据方向盘理论，当肩胛胸廓关节外旋受限时，一定是主动外旋肩胛骨的肌肉（上斜方肌、下斜方肌和前锯肌）无力，特别是前锯肌其次是上斜方肌无力，临床治疗时要重点强化前锯肌和上斜方肌。同时也可能是内旋肩胛骨即拮抗外旋肩胛骨的肌肉（肩胛提肌、菱形肌、背阔肌、和胸小肌）紧张缩短，临床治疗时还要重点拉伸松解这些肌肉，只有这样才能在维持肩胛骨稳定的基础上增加肩胛骨活动的灵活性。稳定性是基础，只有稳定的肩胛胸廓关节才能为盂肱关节运动提供厚实的根基，灵活性是关键，只有正常的肩肱节律才能完成正常的肩关节活动，具备了更好的稳定性才能发挥充分的灵活性。灵活性可以通过拉伸得到快速改善，所以可以先拉伸肩胛提肌、背阔肌、胸小肌（菱形肌紧张较少）等内旋肌肉快速改善临床症状，然后指导患者强化锻炼前锯肌和上斜方肌（下斜方肌无力较少）特别是前锯肌，以维持疗效的长久稳定。这才是真正的治本之法。

因此对于肩周炎等肩痛同时合并肩关节活动受限类的疾病，准确的诊断和评估是取得疗效的基础，运用手法或针刀等物理治疗快速缓解疼痛是临床治疗的重要手段，但运用方向盘理论分析肩肱节律并通过肌肉的拉伸指导患者进行正确的锻炼则是真正改善肩关节活动度并最终获得临床痊愈的关键。