台湾林两传老师谈伤科触诊练习

仰望苍穹

在触诊能力的发展有几个阶段，
第一是必须真正摸到「骨 位」。要摸到关节骨头的错缝，知道这不对之处的韧带肌腱发生转折，张力不对。这过程若摸得不请楚，应当先练习两侧对称摸；还不清楚就要问患者「会痛吗? 」。若有错位，触压一定就会痛，因为肌腱韧带张力增加，本体受器受到牵引阈值降低，轻轻触压就容易超过阈质产生疼痛。像歪斜的胸椎，如果压它不会痛的话， 表示上面的肌腱韧带还能承受活动张力，表示胸椎没有错位，只是系统歪斜，并未真正错缝被挤歪。所以刚开始学习触诊时需要问病人，觉得歪歪的就问会不会痛， 慢慢的会感觉到「痛」与「不痛」的差别并不在骨头是歪的还是正的，而是上面薄薄的软组织的张力。
第二要摸的是筋。一个骨头回不去一定是有筋出槽绷 着，医生当然要摸出到底是哪一条肌肉，甚至哪一条「闯祸」肌肉上面真正绷着的肌纤维，而不是整条肌肉需连那小小的肌束都要摸到，一个网球肘可能只是两条小 小的肌纤维绷着，回不去就会非常的痛。寻找的模式是从疼痛点开始，在脚踝或者是膝盖、肩膀、手肘上练习顺着关节走，找到那条肌肉，而且一定要找到那条肌肉 上绷紧的肌束、即因肌肉收缩而多出来的肌膜与多出来成小小蘘状的腱鞘。能够清楚的找过，就会发现你对肌肉状况清楚了。最后只要手搭在皮肤上就可以「看到」 下面肌肉的走向。
第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的张力大小、整体张力的动态，朝向哪边收紧。等于手当作眼睛用。当慢慢学会感觉软 组织张力变化的时候，就可以真正进入触诊的殿堂，那时的触诊才开始是有意义的，可以知道软组织张力的偏斜方向。就像一块布、一件衣服一样，如果由一个角度 轻拉住，虽然看起来平平的，摸起来也是，可是若与其它无张力松软的地方比较，可以察觉衣服上轻微的拉力及其方向。仔细摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直 着张力的方向拨。会发现一个方向摸过来是顺的，另一个方向反回去就顶着不断的皱褶，跟上述牵拉着的布是一样的。这感觉要慢慢练出来，由粗而细，由浅而深。
所谓的精确，是在触诊一个骨错缝筋出槽时，只要细致到摸到单一个小点、小圆块，便能搜集到筋膜张力的大小和转折的角度方向。要达到这境地是不能用指尖去摸 的，必须用指腹、整排手指或整个手掌贴着。因为指尖是一个点而指腹是一个面，用指腹摸关节面，才会知道骨头关节相对位置或上面附着肌腱韧带的张力走向，也 才得以慢慢累积出状态、动态、走向之类的灵敏度，找出结构张力牵扯的来源。若惯用指尖只是真的触诊，无论多少个点，都没有办法直接堆砌出面的起伏状态的。
例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨头，因为摸这里也凸凸的，摸那里也凸凸的，摸完以后到底无法明确知道整个不平整的形，其张力来源为何。；是胸大肌 的张力比较大，还是因为肚子胀气顶上来；肋骨内侧的张力比较大还是外侧缘的张力比较大。必须用手指腹、整个指节、整排手指或整个手掌触摸，才能知道一个结 构张力牵扯来源与来去变化的由来。也就是要用整个手的面去感觉它的「态势」。
触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要 知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这 表示还有一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才 能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。
调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整 谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面 由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背 也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去 就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌 肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。
骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不 对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨 就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。
要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。
做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都 可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要。
脊柱骨性移位的触诊，一点心得，很浅薄，奉献给大家：
1、挡手效应：常用于脊柱棘突的触诊，可以试想触摸一串佛珠，如果有其中一个偏移，在触诊移动的过程中，就会很明显的感觉到由顺滑过度有阻挡的感觉，此即为挡手效应，一般在棘突挡手侧会有压痛，棘突向挡手侧偏歪。常用于颈椎的横突触诊、胸椎和腰椎的棘突触诊。
2、饱满感或突起感：主要用于颈椎后关节突和胸椎横突的触诊，正常情况下，颈椎后关节突和胸椎横突后方两侧对称，手下平滑无突起，异常时，由上而下触诊会发现，局部会有明显高起顶手的现象，有压痛，结合病人症状和X光片即可确诊。
3、棱角：正常的骨骼都有棱角，但是，由于正常骨骼上面覆盖软组织，棱角较为平滑，在骨骼移位时，患处的棱角明显顶手不光滑，此处多是移位所在。
4、可以结合活动患处，触诊的感觉会更加明显。
关于伤科触诊的练习体会：
1、熟悉人体各部位的解剖结构和相互关联：多看看人体的骨架、肌肉，熟知每处骨骼的形态及附着肌肉，肌肉走向，起止部位，功能，深筋膜的包裹走行，然后，在人身体上练习时，搭手便知手下是何组织，功能形态，有此基础，方可事半功倍。
2、手部触诊敏感度的练习：就像练习脉诊一样，手的敏感度在触诊之中非常重要，平时可以多尝试轻摸衣服皱折，摸桌椅棱角，摸麻将，摸正常人体骨架、肌肉、韧带，遇到病人，先静心去摸一摸，触诊是功夫，需要积累，需要反复体验和印证，才能逐步提高。
3、 心手相合：在触诊时，首先要明白手下是组织，是何形态，可以先试着慢慢从身体一个个关节肌肉触起，就像林师所言，问和触诊结合起来，并可两侧对照细细体会 不同，渐渐活动患处，体会动中异感，心里去想，异感为何问题，此问题会有何症状，会牵连到何处，问病人验证，反反复复如此练习，逐渐可以以手当眼，一摸便 知流转，形成完整体系。
4、知常达变：触诊要知组织常态，并要牢记于心、牢记于手，一旦临证，方能清楚手下异常，对异常病态组织的触诊学习也是一 个艰难的过程，只软组织的疾患，在正骨心法要旨里面就有筋强、筋柔、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋粗、筋翻、筋寒、筋热之不同，没有老师，只有多练多悟，反 复验证。
5、结合习练太极拳：以前伤科医生，多从武林出身，多年习武，对人体骨架形态认知程度非常高，太极拳的习练，一方面可以增强手部的敏感度，提高触诊的准确率，另一方面，可以让医者从内入手，了解人体结构运动规律，久习可以改善自身结构功能，再者，太极的强身作用对于每一个伤科医师来说， 非常有用。医武是相通的。
6、从骨入手，逐步贯穿全身：很多同道学会整脊就停步不前，甚为遗憾，一个手摸心会，难住了多少伤科学子，无师可传，只有靠自己的苦苦求索，在林两传老师文章“论伤科学习的次第”里面，讲述了林师的发展经历，路还很远，不能只是满足于“咔嚓、咔嚓”的响声，手法医学，需要同道的共同努力。