分享几个下背痛的知识

lixi

【下背痛】知名期刊"The Lancet"这个月发表了三篇系列文，探讨目前有关下背痛的实证医学。史考特曾经受下背痛所苦（但久病并没有成良医QQ)，对这个题目特别有兴趣，撷取几个我认为有趣的点与大家分享：
1. 下背痛是一个成因复杂的疾病，生物力学、心理、社会因素、共病都参与其中。
这是什么意思呢？
即使到目前，主流观念还是认为下背痛是一个「力学」问题。意思是我可能弯腰拉伤了某条肌肉、韧带，或是抱猫咪时不小心让椎间盘突出。不管是姿势不良、外力、或是筋膜失衡，这些都是从生物力学的角度来看待下背痛。
但有趣的是，目前的研究发现组织受伤、或姿势不良并「不能」解释所有的下背痛。
例如做MRI核磁共振，我们会发现下背痛的族群有很多产生了椎间盘突出，但没有下背痛的健康人也会检查出很多椎间盘突出。
就姿势来说，弯腰驼背应该是下背痛的主要来源吧？但奇怪的是，在研究上我们也无法很一致地将两者做连结。很多驼背的人像没事一样走来走去，但有些姿势100分的人却痛到生活无法自理。
进一步的研究发现，许多下背痛病患有些共通点，却都跟生物力学无关：
A.忧郁
B.焦虑
C.灾难化（Catastrophising，对某个问题产生不成比例的负面信念）
D.恐惧避免（Fear-avoidance，因为害怕伤害脊椎或害怕疼痛而避免特定身体活动）
这些科学发现让学者相信，许多心理甚至社会层面的因素也与下背痛脱不了关系。
史考特并不是说肌肉拉伤或椎间盘突出不会造成疼痛，它们在某些情况下确实是凶手！只是每一个下背痛的人，如果都只从力学的角度去处理，会忽略掉许多重要的治疗机会。
2. 下背痛的根源很难很难很难被确定
确实某些组织会造成下背痛，例如椎间盘突出、小面关节炎、或是脊椎与椎间盘间Endplate的病理变化，但在实务上，我们很难确定谁是疼痛的来源。
关联性不等于因果关系，这句话大家应该很熟悉吧？
A跟B两件事情同时发生，并无法证明A会造成B。一个驼背的病患走进诊间主诉下背痛，我们并无法确切知道是：
a.驼背引发下背痛
b.下背痛引发驼背（这个情形也很常见！）
c.他本来就驼背但一点也不痛，只是昨天在浴室跌倒所以下背痛
如同刚才我们提到的，椎间盘突出有可能不痛、骨盆前倾有可能不痛，即使照了X光片甚至核磁共振，大部分的下背痛都还是难以获得确切的诊断。
也因此，学者将这种病因无法确诊的背痛称作「非特定性下背痛」（Non-specific low back pain）
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这个议题其实史考特一直想谈，还是昨天看了「到底可不可以转脖子」一文，才终于忍不住想提出来分享。
史考特常常被记者或节目制作单位问：什么样的动作NG？哪一种坐姿容易下背痛？常常翘脚会不会怎样？
我内心都非常非常犹豫，因为就严谨的科学角度，我实在无法给出一个100%的答案。
假使我随便给出一个答案，例如：坐着的时候不要驼背，不然会下背痛。我不仅是以轻忽的态度回答了一个重要的科学问题，更可能无意间加重了许多观众的下背痛！
记得吗？上面我们提到了灾难化与恐惧避免，如果一位观众听了史考特的话，他可能会尽可能地避免一切弯腰的可能性，并且错误地相信他的下背痛是来自于长期驼背坐姿。根据目前下背痛的多因子理论（力学、心理、社会），避免驼背不仅徒劳无功，更可能加深他对自己「脊椎损坏」的负面信念、认为自己什么都不能做、加剧对动作与身体姿态的焦虑情绪，最后反而导致下背痛无法好转。
史考特对于许多无实证根据的疼痛小常识很不认同，如果仅凭自己的一家之言就以耸动的方式在民众心中奠定错误观念，这个不能做、那个会受伤，那么最终我们反倒无形中加重了造成疼痛的心理因子，将病患自愈的能力从他们手中拿走。
还是要强调，本篇文章并不是否定力学问题在下背痛中的角色，我还是不认可弯腰椎做硬举，研究也确实认为重复的粗重劳力工作与下背痛有关。
（但骨盆前倾真的跟痛不痛没啥关系，2008年的统合研究说：脊椎曲线与脊椎健康、疼痛间没有关联性。文献出处：https://www.ncbi.nlm.nih.gov /pubmed/19028253）
此外，下背痛仍有可能是严重疾病的表征，例如肿瘤、感染等。如果您有下背痛的问题，请不要私讯史考特，请找复健科、骨科医师看诊。
The Lancet文献出处：
http://www.thelancet.com/series/low-back-pain