偏瘫运动功能评定

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一、概述

下运动神经元所致瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善，故其评定可采用肌力评价法。与下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程不同，上运动神经元损伤使低位运动中枢失去其高位中枢的调节，使被抑制的、原始的低位中枢的各种反射释放，表现为肌张力增高，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，其恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动改善，故其评价不宜采用肌力评价法，而宜用Brunnstorm评价法、Bobath评价法、Mas、上田敏法及Fugl-meyer评价法等,目前最常用的是Fugl-meyer评价法，而Bobath评价法由于较繁琐、不能定量，临床很少应用。

二、偏瘫运动功能评定方法

Brunnstorm评定法。

Brunnstorm对大量的偏瘫患者进行了观察，注意到偏瘫的恢复几乎是一个定型的连续过程，提出了著名的恢复六阶段理论。

阶段1：患侧肌肉呈迟缓状态，肌张力消失；

阶段2：出现肌张力、痉挛和联合反应，患者试图主动活动是出现不伴有关节活动的微弱肌收缩；

阶段3：患者可随意引起不同程度的共同运动或其组成成分，痉挛明显，达到病程中的极值；

阶段4：共同运动模式开始被打破，出现脱离共同运动模式的分离运动，痉挛减轻；

阶段5：分离运动进一步改善，可以完成较难的功能活动，痉挛明显减轻；

阶段6：共同运动模式完全消失，痉挛基本消失或轻微可见，协调运动、运动速度大致正常。Brunnstorm六级评定法简便易行，在一般临床检查中应用最多，但分级较粗，欠敏感，在科研中较少使用。

（一）     上肢的检查（坐位）

被动的运动感觉：

（1） 肩关节（前屈45度、90度，外展45度、90度，伸展位）

（2） 肘关节（屈曲45度、90度，伸展位）

（3） 前臂（旋前、旋后、中间位）

（4） 腕关节（前屈、掌屈、中间位）

速度的检查：对4、5、6级者进行（5秒钟能做几次？）

将手从大腿放到额部，将手从大腿放到对侧膝部

表2-1-1  上肢的检查

1级    无随意运动（软瘫期）

2级    开始出现共同运动及其成分（出现痉挛）

       （1）屈肌共同运动；(2)伸肌共同运动

3级    可随意引起共同运动或其成分

       （1）屈肌共同运动  肩胛带-上提、后缩；肩关节-后缩、外展、外旋；肘关节-屈曲；前臂-旋后

       （2）伸肌共同运动  肩关节-胸大肌（前屈、内收、内旋）；肘关节-伸展；前臂-旋前

4级     脱离了基本共同运动（痉挛稍减轻）

将手放于腰后部；上肢水平前屈（取肘伸展位，肩前屈90度）；前臂旋前（屈肘90度），旋后（屈肘90度）

5级    从基本共同运动到独立运动（痉挛减轻）;

        上肢水平外展（取肘伸外展，肩外展90度）；上肢过头顶上举（肘伸展位，肩前屈180度）；

        肘伸展位旋前，肘伸展位旋后

6级    协调运动大致正常（轻微痉挛）；

5秒能做几次；双臂水平外展；双臂过头顶上举；肘伸展位旋前；肘伸展位旋后

    注：屈肌共同运动是，肩关节外旋，水平外展。伸肌共同运动是，肩胛骨前屈，肩关节轻度前屈位内收、内旋。

瑞典学者Fugl-meyer

标2-1-2   Raimiste反射：髋关节内收、外展

1级    无随意运动（软瘫期）

2级    开始出现共同运动及其成分（出现痉挛）

       （1）屈肌共同运动；(2)伸肌共同运动

3级    可随意引起共同运动或其成分

       （1）屈肌共同运动  髋关节-前屈、外展、外旋；膝关节-屈曲；踝关节-背屈、内翻

       （2）伸肌共同运动  髋关节-后伸、内收、内旋；膝关节-伸展；踝关节-跖屈、内翻

       （3）取坐位，髋、膝关节屈曲，踝关节背屈

       （4）取立位，髋、膝关节屈曲，踝关节背屈

4级     脱离了基本共同运动（痉挛稍减轻）；

        取坐位，膝关节屈曲90度以上向后滑动；取坐位，只踝关节背屈；取坐位，膝关节屈曲、伸展（微动）；取立位，膝关节屈曲、伸展（微动）

5级    从基本共同运动到独立运动（痉挛减轻）;

        取立位，伸髋、屈膝；取立位，只踝关节背屈

6级    协调运动大致正常（轻微痉挛）；

        取立位，伸膝状态下髋关节外展；取坐位，内、外侧腘绳肌交替收缩

（二）     腕与手指的检查

手指的被动运动感觉：手指（拇指、食指、中指、环指、小指）

认知指尖：指尖（拇指、食指、中指、环指、小指）

腕关节：握东西时固定腕关节（肘伸展位）、（肘屈曲位）

        握手状态下腕关节屈曲、伸展（肘伸展位）、（肘屈曲位）

        腕关节的环形运动

手指：无随意运动

      全指同时握，全指同时伸展；钩状握（悬挂1kg的沙袋）；横捏(卡片)；对捏（铅笔头上的橡皮）；握筒（水杯）；握球（网球）；接球，投球；拇指单独运动-垂直运动、水平运动（把手的尺侧缘放在膝上）；每个手指的单独运动；用双手把衬衣的纽扣-扣上，解开；只用患手吧衬衣的纽扣-扣上、解开；其他精巧动作；握力-健侧、患侧（kg）

(三)躯干与下肢检查

被动运动感觉：（1）髋关节（前屈45度、90度，伸展位）

             （2）膝关节（屈曲45度、90度，伸展位）

             （3）踝关节（背屈、跖屈、中间位）

             （4）跖趾（屈曲、伸展、中间位）

坐椅子-躯干平衡（不靠背），脚掌的感觉（回答数）正   误

立位：立位平衡  需要完全扶持、不要扶持

单脚站立平衡：健侧、患侧(秒)

三、Fugl-meyer评定法：

以上为brunnstorm评价法，而Fugl-meyer评定法是瑞典学者Fugl-meyer主要根据Brunnstorm的观点，设计了定量化的Fugl-meyer评价法，并发表于1975年，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共113个小项目，每个小项目分为三级，分别计0分、1分和2分，总分为226分，其中运动功能积分为100分（上肢66分、下肢34分），平衡14分，感觉24分，关节活动44分，疼痛44分。大量的应用研究显示Fugl-meyer评定法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。具体不在叙述。

四、对偏瘫运动功能做出正确评定的意义：

偏瘫运动功能的正确评定，利于医师采取合适的治疗方法，利于患者预后。

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