临床综述：运动医学最新进展

刚刚好

本综述基于2012年9月自2013年8月运动医学相关的基础和临床研究。所有文献来源于骨与关节手术杂志（美国版）、美国运动医学杂志、关节镜杂志和关节镜及其相关手术杂志。

肩关节

肩袖损伤后自然进程

目前有大量研究关注如何最大程度改善肩袖损伤的预后，Moosmayer评估了无症状性的肩袖全层撕裂患者临床症状和肩袖形态学改变，发现非手术治疗有潜在的预后不良风险。

很多无症状性肩袖撕裂最后发展为症状性肩袖撕裂，相应症状的出现往往提示肩袖撕裂程度加重、脂肪浸润和肌肉萎缩。该项研究提示对于非症状性肩袖撕裂，需要密切的临床观察，同时应告知患者非手术治疗的相应风险。

肩袖修复

肩袖修复术后肩袖往往难以恢复至正常结构，巨大肩袖损伤发生该并发症发生率更高。Chung报道尽管无论肩袖是否愈合，大部分患者临床症状都得到明显改善，但巨大肩袖损伤修复术肩袖不愈合率高达39%，脂肪浸润是肩袖愈合失败的主要危险因素。Paxton进行了一项十年期的随访研究，结果与Chung结果类似。

对于肩袖损伤采用何种修复技术仍为临床研究的热点。Kim等对24例肩袖巨大撕裂患者采用边缘修复缝合法，术后随访两年发现再撕裂率高达47%。

Weber评价富血小板纤维蛋白基质（PRFM）是否增加肩袖的愈合率（循证医学等级I级研究），结果显示术后一年，是否使用富血小板纤维蛋白基质（PRFM）对临床结果和肩袖结构能否恢复完整性均无明显影响。

Chahal对富血小板血浆能否增加肩袖愈合率进行系统综述，结果显示无论是再撕裂率还是各种肩关节评分上，使用富血小板血浆未见明显收益。最近一项前瞻性临床对照研究使用MRI进行两年期的随访，结果显示对于巨大肩袖损伤，异体真皮细胞移植物能够增加愈合率（85% vs. 40%）。

肩关节上盂唇从前向后损伤（SLAP）：修复还是肱二头肌长头肌腱切断术？

对于SLAP损伤，越来越多的医生倾向于行肱二头肌长头肌腱固定术而非修复术。Provencher回顾分析了179例II型SLAP损伤行修复术患者，4年随访期中37%患者症状复发，28%患者需要再次手术。Kim针对肩袖损伤合并II型SLAP损伤患者，对比修复术和肌腱切断术的临床疗效，结果显示肌腱切断术疗效更为可靠。

肩关节不稳

肩关节不稳的最佳治疗方式仍存在争议。最近一项研究显示对于初次盂肱关节脱位，一期行关节镜下固定术临床疗效更好，成本效益比更佳。另一项研究调研骨性Bankart损伤的自然进程，发现初次脱位一年内，未固定的骨折块往往快速吸收从而造成关节盂骨缺损。

对于难治性肩关节反复脱位患者，尤其是肩关节盂骨缺损达到20%-25%的患者，关节盂重建是采用自体骨移植还是异体骨移植尚存在争议。Yamamoto在尸体模型上研究Latarjet重建术后关节的稳定机制，发现吊索效应在增加关节稳定性上起到最重要的作用。

Bhatia在生物力学试验中发现，胫骨远程关节面移植物比喙突移植物更能增加关节接触面积，减小关节应力峰值，从而在外展60度或肩关节处于外展外旋为时稳定作用更佳。

既往关节镜下治疗关节盂骨缺损失败率较高，但随着新技术的不断出现，该项难点正被逐渐突破。Millett关节镜下治疗了15例骨性Bankart损伤患者，关节镜下将锚钉置于移植骨块内侧，移植骨块植入到位后使用锚钉上的缝线固定骨块，平均2.7年随访，仅有一例患者因摔伤发生再脱位。而对于肱骨侧骨缺损，目前Remplissage技术临床应用明显增多。

肩锁关节

自体肌腱韧带重建修复中重度肩锁关节脱位的技术仍在不断进步，关节镜辅助重建在临床的应用日趋增多。Cook研究了重建隧道的位置与移植物失败的关系，发现术后7周时29%移植物固定失败，其中骨隧道过度内置是失败的高风险因素。Geaney研究发现喙锁韧带附着点（距锁骨远程20-60mm处）处骨质密度最高，骨隧道超出此范围失败率明显增高。

膝关节

前交叉韧带

前交叉韧带指点和隧道定位

本年度膝关节运动医学研究中，以前交叉韧带为研究对象的文章最多。尽管目前对于前交叉韧带重建中最佳骨隧道定位点尚有争论，但大量研究着眼于解剖重建的隧道定位。McConkey调查了12名外科医生对于股骨隧道位置定位的看法，发现对于哪个位置为最理想尚无统一标准。

但大部分医生认为，相比内侧入路定位和从外向内定位，传统的经胫骨定位所获得的股骨隧道更难以达到解剖重建位置。很多研究对比了各种股骨隧道定位技术的优缺点。内侧入路定位的主要不足是容易造成股骨隧道长度过短。

Tompkins观察106例使用内侧入路定位建立的股骨隧道长度，发现在保留后壁完整的基础上所有病例均能够获得长度大于30mm的股骨隧道。Rahr-Wagner查询丹麦膝关节韧带重建登记中心9239例前交叉韧带重建数据，306例患者需要翻修，其中采用内侧入路定位技术的翻修率为5.16%，稍高于经胫骨隧道定位技术（3.20%）。

胫骨隧道的定位也引起临床医生广泛的兴趣，很多医生提倡将胫骨隧道置于比传统位置更前方一点。Hatayama设计了一项循证医学等级IV级研究，发现偏前的胫骨隧道的ACL重建术有更好的前向稳定性，且并未影响关节伸直功能。

前交叉韧带单束保留和加强术

ACL部分断裂（单束断裂）后保留残存ACL是否有意义尚存在争议。Park回顾55例ACL部分断裂患者（38例行后外束加强术、17例行前内束加强术）比较其与45例行双束重建患者的疗效，结果两组间显示关节的前向和旋转稳定性两者无差异。

但如何诊断ACL单束断裂以及如何行单束加强术均有极高的技术难度，需要大量经验积累。保留ACL胫骨残端以促进移植韧带的血管化和本体感觉重建也得到了大量研究。Hong对90例患者进行了前瞻性研究，随访期两年，结果显示ACL残端保留与否并不影响膝关节的稳定性、ACL移植物表面滑膜再覆盖（血管化）和本体感觉的恢复。

小儿前交叉韧带断裂的治疗

近年来越来越多的医生对小儿ACL断裂选择进行重建术，对于此类骨骺未闭合的患者如何进行ACL重建也引起了广大临床医生的兴趣。Kumar对32例骨骺未成熟患者使用自体腘绳肌腱行经骨骺ACL重建，至少随访至16岁，临床疗效优异，无一例患者出现肢体不等长，仅有一例患者发生轻度外翻畸形。

对该类患者何时进行ACL重建术也是临床热点，Dumont发现ACL断裂150天后内侧半月板损伤率明确增高，年龄和体重均为内侧半月板损伤的危险因素。

前交叉韧带损伤后骨性关节炎发生率

ACL重建术的主要目的是降低损伤后膝关节骨性关节炎发生率。尽管在此方面进行了大量研究，目前仍无法证明ACL重建束能比非手术治疗更为有效的降低骨性关节炎发生率。

Frobell对121例患者随机双盲对比早期和延期行ACL重建术的效果，随访五年发现患者主观评分和影像学结果两组无明显差异。目前的主流观点认为ACL重建术能有效降低骨性关节炎的发生率，该项研究的结果挑战了该观点，但值得注意的是该研究排除了职业运动员和较少参加体育运动的人员，这种选择偏移一定程度上影响了结论的可靠性。

同时我们必须认识到，很多其他因素也会影响骨性关节炎的发生，尤其是半月板和软骨的损伤影响尤为明显，因此仍需要大量研究来验证ACL重建术对于缓解骨性关节炎的意义。

ACL重建术疗效

多中心骨科临床评分评估机构（MOON）中ACL研究小组报告了ACL单束重建的6年随访结果，18.9%患者患侧膝关节再次接受ACL损伤后相关治疗，10.2%患者对侧膝关节行相关治疗。其中7.7%患者行ACL翻修术，13.3%行软骨相关治疗。患者年龄过小和使用异体移植肌腱是再次手术的危险因素。

另有大量研究对比单束和双束ACL重建的效果，但到目前为止，没有研究能够展示出令人信服的证据来说明哪项技术更优。Xu M对单束、双束重建技术进行荟萃分析，纳入19项随机对照研究、1667患者，结果显示双束重建前向、旋转稳定性更佳，IKDC客观评分更高，但患者主观评分无明显差异。

前交叉韧带重建移植物选择

ACL重建术选择自体还是异体移植物仍存争议。Ellis提倡使用自体移植物，尤其是对于年轻患者。作者比较在骨骺成熟人群中使用自体和异体骨-髌腱-骨行ACL重建术后再手术率，结果显示术后一年异体移植物再手术率为35%，而自体移植物仅3%。但亦有研究报道异体移植物结果尚可接受。

移植物直径效果最佳目前尚不明朗，近期有研究使用MRI和超声影像术前评估腘绳肌腱的直径，结果显示两者均能准确评估腘绳肌腱直径。将影像放大4倍下MRI评估最为准确，影像放大2倍的MRI准确率与超声评估无差异。

前交叉韧带重建术后康复计划和重返运动时机

对于职业运动员哪些因素可以促进患者更快返回体育运动仍在探索当中，Kruse对ACL重建术后康复进行系统分析，结果显示术后支具固定没有必要也没有任何临床收益，家庭康复计划能够满足患者康复需要，神经肌肉刺激虽然安全但不一定有效。

Flanigan发现大部分ACL重建术后患者不能恢复至术前运动水平，疼痛是阻止患者重返运动的首要原因，同时有一半的患者害怕再次受伤，仅有一小部分患者认为其膝关节功能能够满足其工作和家庭活动需要。

后交叉韧带

单纯后交叉韧带损伤

对于单纯PCL损伤既往通常采用非手术治疗。Shelbourne对于68名急性单纯PCL损伤行非手术治疗患者进行最短十年期的随访，结果支持非手术治疗，所有患者均能参加体育运动，力量良好、膝关节活动范围正常、患者主观评分满意，该病例组中中-重度骨性关节炎发生率为11%，不过该项研究并未对PCL松弛度分级，对于PCL重度松弛、膝关节明显不稳患者非手术治疗是否有效尚不明确。

部分单纯PCL损伤或者合并其他韧带损伤的PCL损伤往往需要手术重建，本年度有3篇文章探讨手术技术和相关解剖标志以达到解剖重建的目的。Anderson对20具正常膝关节标本进行关节镜下PCL重建以探明解剖学标记，发现PCL前外束和后内束股骨端止点的平均直径为12.1mm，胫骨止点平均为8.9mm。

因此对于双束重建，他们建议将前外束股骨隧道定位与关节软骨边缘，将后内束股骨隧道定位于关节软骨近端8.6mm处，该位置恰恰位于内侧髁间嵴远程。对于单束重建，股骨隧道应定位于前外束和后内束解剖止点的中点。

PCL损伤合并后外侧角损伤

PCL损伤合并后外侧角损伤标准化治疗仍是临床治疗难点。Kim回顾性调查了65例患者，以健侧松弛度将患者分组，分析PCL和后外侧角重建后膝关节后外侧旋转松弛度、后向稳定性和临床结果。使用Telos测量仪在应力位摄像下检测关节稳定性，发现关节的后向稳定性、内翻应力稳定性组间无差别，临床评分和Dial检测分级也没有组间差别。

对于后外侧角损伤患者合并轻度关节后向不稳（<7 mm）的患者，Kim在另一项研究（循证医学等级III级，45例患者）中发现进行PCL和后外侧角重建后应力位检查中关节更为稳定，同时临床评分更高和功能更佳。

半月板

半月板在膝关节中的生物力学作用、各种治疗方法对不同类型的半月板损伤的治疗效果和半月板修复术后的中长期疗效仍值得进一步确认。

Schillhammer在标本上评估了外侧半月板后角附着点的生物力学性质，发现修复该处损伤能够有效降低胫股关节压力峰值，但是外侧关节面的最大接触面积并没有完全恢复。

Nepple进行了荟萃分析，纳入的13项研究均随访五年以上，结果显示从外向内技术、从内向外技术和全内缝合技术失败率相似（22.3%-24.3%）。对于第三代全内缝合技术，目前尚无长期结果报道。

半月板移植

对于特定人群，半月板移植是合适的治疗选择，目前研究支持在该项技术在运动员人群中应用，短、中期疗效良好。Chalmers等回顾了13例高水平运动员行半月板移植的临床疗效，平均随访3.3年，术后77%的患者重返受伤前职业运动，另外23%因半月板损伤再次行半月板相关手术。本年度亦有关于半月板生物支架的相关报道，2年随访效果良好，但该技术仍属于新兴技术，中长期效果仍不明朗。

关节软骨损伤

关节软骨损伤仍是临床难点，尽管近年来出现了很多新的技术，都有着令人鼓舞的结果，但临床上对待这些新技术的看法仍然褒贬不一。

采用何种治疗方式主要取决于软骨缺损的面积，Siston等回顾不同方法评估膝关节软骨缺损的准确性，结果显示，即使是目前临床上最为常用的四种方法，其测量结果也极不稳定。

该项研究中显示，目前的测量方法仅有57%的测量准确率。Campbell对比MRI和关节镜下测量的关节软骨缺损面积，以关节镜测量为金标准，结果发现MRI往往低估关节软骨损伤，MRI测得的面积大约只有真实面积的74%。

软骨移植术后何时能够负重目前仍存在争议。对于自体软骨细胞移植的患者，Ebert设计随机对照研究（询证等级I级）对比术后早期负重与传统方式的疗效，发现早期负重、快速康复安全有效，无不良反应。同时Lee也发现对于距骨骨软骨缺损患者，微骨折术后2周负重是安全有效的。

关节软骨移植术结果

Gudas报道了自体骨软骨马赛克移植和微骨折术治疗膝关节软骨损伤的十年随访对比结果，结果显示自体骨软骨马赛克移植术效果明显好于微骨折术。定量MRI逐渐成为术后评价软骨修复的手段。

Bekkers使用延迟增强磁共振成像（dGEMRIC）技术评估TruFit软骨移植一年后的情况，结果显示骨栓不会引起周边软骨损伤，骨栓内新生软骨具有dGEMRIC特性。

Tompkins使用异体少年颗粒软骨治疗髌骨Outerbridge4级软骨损伤，73%的患者MRI显示移植软骨恢复正常或接近正常，临床疗效同样令人满意，研究结果提示异体少年颗粒软骨对于这部分病人是值得考虑的选择。

髋关节

髋臼股骨撞击综合症的影像学表现和髋臼盂唇的病理学

目前很多研究强调诊断髋臼股骨撞击综合症（FAI）是病史和体查相结合的重要性。Register等调查无症状人群中髋关节骨性异常的发生率，MRI发现69%有盂唇损伤表现、24%有软骨损伤表现。Schmitz也发现在无症状人群中，80%有盂唇损伤影像学表现，20%有髋臼盂唇旁囊肿影像学表现。

对于无症状人群中，76%有髋臼过深的影像学表现，而FAI人群中仅有64%有髋臼过深的影像学表现。该结果提示，起码对于女性，髋臼过深可能是一种正常现象。Schmitz调研180例无髋关节症状人群，92.8%有一项FAI形态学表现，52.2%有两项FAI形态学表现。

FAI和骨性关节炎：髋关节镜的作用

对FAI症状型患者行髋关节镜治疗的手术时机尚不明确。Hunt调研了非手术治疗对于有关节内影像学改变但无骨性关节炎表现患者的疗效。一年后所有患者，无论最后是否接受手术，疼痛症状和关节功能均较治疗前明显改善。该结果提示，对于无骨性关节炎患者，决定进行手术之前均应行一段时间的非手术治疗。

如何把握手术指征，如何让患者理解手术风险需要医生和患者的仔细沟通。McCormick以改良Harris髋关节评分为标准，探求年龄和关节炎是不是髋关节镜治疗预存病变的风险因素，结果显示术前合并关节炎往往提示术后髋关节评分较低，小于40岁患者髋关节镜疗效更佳。

髋臼盂唇重建也引起了外科医生广泛的兴趣，但目前尚缺乏高质量证据支持该项治疗。Boykin回顾了髋臼盂唇重建的临床效果和患者重返竞技运动的比例，结果发现85.7%患者能够重返运动，81%患者重返受伤前同等水平运动。Matsuda和Burchette使用股薄肌重建髋臼盂唇均取得了令人满意的效果。

髋关节镜并发症

影像学上发现异位骨化现象是髋关节镜最令人关注的并发症之一，某些研究报道其发生率高达44%。Bedi调研他所手术的616例髋关节镜，发现术后给予吲哚美辛能够将异位骨化发生率从8.3%降至1.8%。髋臼盂唇损伤也是髋关节镜的一项潜在并发症，既往研究报道发生率为20%，但Domb最近报道实际发生率小于1%。

既往很多研究报道髋关节镜时神经损伤，Telleria术中使用神经检测仪调查神经损伤的发生率、损伤类型和坐骨神经牵拉伤的危险因素，最终发现牵引重量过大比牵引时间过长更容易引起坐骨神经麻痹，是坐骨神经损伤的首要危险因素。

预后

随着髋关节镜的广泛开展，找到恰当的临床结果评价指标尤为迫切。改良Harris髋关节评分为目前应用最多的评价指标，但是对于髋关节镜术后患者，髋关节功能评分可能更能准确反映术后关节的功能和症状改变。

Aprato调研了髋关节镜术后患者满意度和临床常用评分的关系，以改良Harris髋关节评分与患者满意度评分比较，结果发现尽管两者存在一定关联，但仍有部分病人虽然改良Harris髋关节评分处于“好-优异”阶段，病人对手术效果不满意。

足踝

距骨软骨损伤

距骨骨软骨损伤目前尚没有一个广泛认同的治疗方法。关节镜下骨-骨髓刺激技术，如微骨折或逆行钻孔减压目前仍是一线治疗方式的主流，但该技术诱导产生的纤维软骨能否长期起到关节软骨的作用、能否满足胫距关节的生物力学要求仍不明确。

van Bergen回顾性分析了50例关节镜治疗距骨原发性股软骨缺损患者，均采用关节镜下清创+骨-骨髓刺激技术，随访8-20年，94%患者能够正常工作，88%患者能够正常运动。因此作者认为该项技术稳定可靠。

跟腱

对于急性跟腱断裂，是采用非手术治疗+功能锻炼还是手术治疗仍存在争议。最近的一篇荟萃分析显示，如果早期锻炼踝关节活动度，无论是否手术，再断裂的发生率类似。

手术治疗后相关并发症发生的绝对奉献提高15.8%，且最后腓肠肌周径、力量和功能评分与非手术治疗无差异。因此作者认为对于有积极功能锻炼康复中心的医院而言，首选非手术治疗。手术治疗仅在那些没有系统功能锻炼康复中心的医院才与推荐。

肘关节

尺侧副韧带

既往尺侧副韧带的重建都是使用自体移植物。但最近Savoie对于123例投掷运动员采用异体腘绳肌腱重建，术后采取他们改良的康复锻炼，术后患者重返运动时间更早（平均9.5月），83%的患者Conway-Jobe评分优异。

对于尺侧副韧带部分损伤是否应行手术治疗也存在争议，最新研究发现富血小板血浆可能能给尺侧副韧带部分损伤的修复带来益处，Podesta对34例MRI显示尺侧副韧带部分断裂运动员局部注射富血小板血浆，所有患者之前非手术治疗效果不佳，血小板血浆治疗后30例患者能够无痛重返受伤前运动，仅有一例需要行择期重建术。

肘关节镜

肘关节镜器械和技术的发展使临床医生逐渐扩大其临床应用范围。由于既往文献报道神经血管并发症很高，很多研究调查肘关节镜下尺神经松解术后神经损伤的发生率。

Blonna调研了502例行肘关节镜尺神经松解术患者，随访15年，只有24例患者有一过性神经损伤症状，没有患者有持续性神经损伤症状。该项研究提示，对于资深的肘关节镜外科医生，神经损伤的风险其实很低。

肱骨外上髁炎的治疗也仍在不断探索当中，尽管越来越多的医生采用肘关节镜治疗肱骨外上髁炎，但其风险效益比仍不明确。富血小板血浆对于该疾病的作用也仍有争议。Krogh调研了60例患者，在第三个月随访时，发现富血小板血浆治疗较安慰剂和皮质醇激素治疗更能缓解疼痛，但临床评分和超声影像结果并没有明显差异。

颅脑和脊柱

脑震荡

如何减少体育运动中脑震荡以及其他头部损伤的发生率是目前媒体和医生关注的焦点。最新研究显示在高校曲棍球运动中，头部直接接触伤是脑震荡发生的首要原因，该项研究进一步支持了无论对于职业还是业余运动员，应尽量减少头部直接接触伤。

创伤后头痛是脑震荡的常见并发症。Kontos发现对于高校橄榄球运动员中，伤后有头痛或偏头痛患者需要更长的康复时间。Mihalik等也有类似发现。根据这些发现，临床医生因根据脑震荡后患者偏头痛的类型决定返回运动的时机。

运动员椎间盘退变和突出

对于职业运动员，由于长期反复接受更多应力其椎间盘疾病发生率较普通人更高。对于有椎间盘症状的运动员，应根据受伤机制、症状严重程度、影像学表现，结合患者的个体需求进行临床决策。Watkins采用内镜下椎间盘切除术治疗75例运动员，67例重返之前运动水平，有效率达89%。本研究中未发现运动类型影响治疗成功率。