ABA对儿童自闭症康复治疗的述评

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应用行为分析法（Applied Behavior Analysis，以下简称ABA），是美国心理学家洛瓦斯教授针对孤独症儿童最突出的行为障碍问题，创建的一套完整的科学的行为训练操作体系。本文旨在介绍应用行为分析法的基本原理、指导思想、教学方法及实施、课堂内容、对自闭症儿童训练治疗的操作应用等几个方面，指出应用行为分析法对自闭症儿童心理干预的有效性，目前已经被实践证明能够对大部分孤独症儿童产生全面、综合、持久的积极效果，大部分孤独症儿童都能从这种行为训练法中受益，最终在智力、社会交往、学业、语言交流和社会适应上有很大程度的提高。

      引言

　　儿童孤独症又被人们称为儿童自闭症，是一种广泛性发展障碍，以严重的、广泛的社会相互影响和沟通技能的损害以及刻板的行为、兴趣和活动为特征的精神疾病。目前医学界始终无法明确其发病原因，并且一旦发病就会持续终生，因此及早发现自闭症征兆，并从病情较轻时就开始自闭症心理治疗，对自闭症儿童的心理健康的恢复十分有益。行为心理学在自闭症治疗中的应用及其良好效果，在学术界，患者及家庭，以及有些国家的政府主管部门，均已得到广泛的认同。应用行为分析法（Applied Behavior Analysis,以下简称ABA）是美国心理学家洛瓦斯教授针对孤独症儿童最突出的行为障碍问题，根据行为理论发展演变创建的一套完整的科学的行为训练操作体系。本文旨在根据应用行为分析法的原理和教学方法及作者本人参与对儿童自闭症综合训练的实际经验，对应用行为分析法在儿童自闭症的治疗中的运用实施及其效果，作一初步的介绍。

　　一、 ABA的基本原理和理论基础

　　ABA的理论基础：除了一些本能外，大部分的行为是通过后天学习获得的，通过改变相应的环境与教育训练的策略也是可以改变的。它的基本原理是美国行为主义心理学大师斯金纳所发展的操作性条件作用反射原理。应用行为分析法是指将任务（即所要学的知识、技能、行为、习惯等）按照一定的方法和顺序分解成一系列较小的和相对独立的步骤，然后采用适当的强化方式，进行训练，直到独立完成任务。它的基本原理主要有1．行为改变原理，通过改变外部诱因（刺激）可以改变人的行为。即人的行为是可以改变的，也是可塑的。2.刺激－反应理论：包括反应性条件反射论，在行为训练（学习）中，进行强化刺激的做法会产生条件反射。3.操作性条件反射论，一个人的行为并非单纯是刺激的反应，往往行为是根据他人的反应，而加强他是否去发展此行为。

　　二、ABA的指导思想

　　1、干预的地点最好是儿童自然生活的地方。孤独症儿童的教育治疗应有一定的条件和结构，但这些条件和结构应尽可能与自然环境接近。
　　2、干预的重点应从治疗转为教育。目前没有有效的医疗手段可对这些障碍本身进行有效治疗，相反，如使用恰当的教育方法进行早期干预，能提高儿童的各方面功能。
　　3、教育和干预的主要执行者是家长和老师，每一个与孤独症儿童接触的大人最好都熟悉和使用所推荐的教育方法，以便于学习的行为在其它环境下也能运用。
　　4、诊断是为了实施干预。干预人员要将诊断性名称分解为具体的、易于干预的行为单元，如语言状况、自理能力和社交技能等。

　　三、自闭症儿童的心理理论能力及心理干预的必要性

　　1、心理理论是指儿童理解别人心理状态（如信念、愿望、情绪等）并以此作为理解和预测别人行为途径的能力。研究发现在自闭症儿童身上，并未如普通儿童那样自然而渐进地获得心理理论的能力，而是在理解别人的心理上存在着缺损。绝大多数自闭症儿童不能理解别人的错误信念以及与此相关联的情绪，也不能正确地预测建立在错误信念基础上的行为。
　　2、心理干预是指利用心理学原理和方法对自闭症儿童的心理、行为和社会功能进行发展性康复促进的方法和手段。其目的是结合自闭症儿童身心发展特点，在外力的帮助下，使自闭症儿童通过自身的潜力逐渐得到康复和发展。行为治疗是儿童自闭症心理治疗中的常见方法，通过对自闭症儿童的心理治疗，使之学会社会适应、认知、运动方面的特殊技能，并改善其不良的行为，从而促进自闭症儿童的社会化和语言发育。

　　四、ABA教学方法的特点

　　1、强调早期教育的重要性：要尽早改正或减少不良行为，也要尽早教孩子基本的语言和社会交往（包括玩）的技能。早期进行强化的训练，使孩子上普通学校的可能性增加。
　　2、重视特殊需要教育支持体系的作用：开展一个应用性行为分析法（ABA）训练计划，在美国一般来说要组成一个“治疗组”。这组有至少三个人，这样可以保障他们一周的工作的时间加起来可达到30-40小时。通常参与的人员是学教育学或心理学的专业人员，家长也是这个组的成员。目前认为最好的方法是，能先请专家来一起设置合适的项目，帮所有训练人员（家长和别的老师）都掌握同样的方法。
　　3、突出强化：ABA强调任何一种行为变化都和它自身的结果有关联。强化的目的是让儿童更愿意配合，更喜欢训练。开始对孤独症儿童训练时，往往能够使用的只是初级强化物，它包括食物、饮料等，逐渐可以引导儿童接受次级强化手段，如表扬、赞赏，拥抱等。教儿童较难的技能项目时，就要使用最好的强化物（儿童最想要的）。强化物可以放在放在使儿童能够看到的地方，让他明确听指令就会有好处。但是不要说“如果你指出那个是公园，就给你吃糖”。这样好像是在讨价还价。最好是通过儿童在完成了应有的反应得到强化的经验，让他来接受你的这种操作方式。在使用赞赏时，除了说“很好”、“真棒”以外，也应该明确地表明你所强化、表扬的是什么行为。
　　4、反复练习：因为使用了强化和提示，儿童才愿意反复进行练习，这样儿童才能更快、更好地掌握新的技能。ABA老师训练新的技能时一般给儿童10次（包括有提示或不提示）练习的机会。在反复练习时，要寻找各种不同的材料和例子，这是ABA最强调的一点，目的是使儿童所学的技能够得到泛化。另外也可增加儿童的兴趣。

　　五、ABA教学方法的实施

　　ABA的分解式操作教学DTT（Discrete Trial Teaching）是一种具体的训练技术,它主要具有以下特点：①将每一项要教的技能分成小的步骤，然后一步步地练习；②强化性教学，反复训练每个步骤；③使用提示帮助孩子做出正确的反应；④使用强化物及强化手段。
　　1、目标分解。具体过程是由三环节组成：①给孩子发出指令或要求；②促使孩子对指令或要求的回答或作出反应；③结果（对孩子的反应强化或提示加强化）。一个操作的这三个环节完成后，稍微停顿后再给出下一个指令（开始新的操作）。孩子必须先学会每项技能的第一步，才可以开始学第二步。比如，要教孩子学习洗手就有以下步骤：1）、打开水龙头；2）、把双手淋湿；3）、拿肥皂；4）、涂肥皂；5）、把肥皂放回原处；6）、洗手心；7）、洗左手手背；8）、洗右手手背；9）、把手放在水里；10）、洗手心；11）、洗左手手背；12）、洗右手手背；13）、关上水龙头。上面的分解包括了洗手的所有动作。ABA把每项技能分成很小的步骤练习，就是为了使孩子在学习中更容易得到成功，尽量使他们在学习过程中减少挫折感。
　　2、使用提示帮助。为了促使孤独症儿童对指令作出（正确）的反应，必须使用提示帮助（这包括手把手练习、语言提示、手势和操作示范等提示），给他们多次的机会自己作出反应，再多次得到强化。比如，教一个儿童学会完成两步的指令（拍拍手、拍拍桌子）时，儿童很可能只听从第一项动作指令或后面一项指令，所以，给出指令后，马上示范或手把手提示——让他先完成第一项动作指令，再完成第二项动作指令。有了这样的提示，儿童才对指令可能做出正确的反应。只要他能够完成了指令（那怕是提示后完成的），还是要对他做出的正确反应给予强化。如果反应不对或不能准确完成则给予示范和帮助提示，并通过反复的练习促使儿童成功，以后逐渐减少对儿童的提示，直到无需提示儿童也能正确做出反应。

　　六、ABA训练的基本原则和方法

　　目标的分解、强化和辅助是ABA的基本训练原则，回合式操作教学法、塑造法和连环法则体现了ABA的具体训练方法。
　　1、回合式操作教学法。包括指令、个体反应、结果（强化或辅助）、停顿4个基本的元素。指令发出后，孩子出现正确反应马上强化，然后停顿，预示着一个回合的结束。如果在指令后出现错误反应，停顿。进入下一个回合：重新发指令→辅助→强化→停顿。如果孩子在指令发出后1-3秒钟没有反应就认为是无反应，立刻重复指令，如仍失败,第三次发指令后立刻辅助。
　　2、塑造法。孤独症儿童任何一个新行为的建立过程都是行为的塑造过程。运用塑造法的前提是掌握好目标的分解和强化。分解的结果是要适合孩子的接受能力，如果难度超过他们的接受范围，孩子会知难而退。
　　3、连环法。是将简单的行为组合在一起而形成一系列更复杂的行为。连环法必须遵循以下几个步骤：定义目标行为，将目标行为分解成小的回合，减少指令、辅助和强化，直到在开始或结束的链条中只有一个指令。例如：教孩子购物。确定目标行为是购物。然后将目标行为分解：1）、知道超市的位置。2）、能够走到超市，中途不跑开。3）、知道买东西要用钱。4）、知道拿购物筐去购物。5）、记住自己要买的东西。6）、挑选自己要买的东西放进购物筐里。7）、到收银台交钱。知道应找回多少钱。8）、提着购买的东西回家。开始训练时每一步都要通过指令、强化、辅助的过程，随着能力的提高，要逐渐减少强化、辅助。随着孩子完成的步骤越来越多，指令越来越少。直到发一个指令“买东西”，孩子能独立完成买东西的全部过程，然后给予强化。

　　七、ABA的的课堂教学方式和内容

　　1．情境设计：需要一个视觉和听觉刺激很少的、相对固定的环境。最好是一对一的个别训练室，只放一个小桌子和两个小椅子。房间布置要尽量简单，周围不要有可以吸引儿童注意力的物品，甚至连墙壁也只要白墙即可。
　　2．指导课题：依据个别的教育治疗目标，一次进行一个孤独症儿童行为治疗目标。
　　3．指导方式：1）一对一的个别训练，适用于参与能力、模仿、语言、认知和精细动作等项目的训练，生活自理、听一步指令、粗大动作等项目。2）以活动为基础的教学，这适用于教儿童同他人游戏、交往、语言理解和语言表达等项目。3）偶发事件中的教学，在生活中，尤其是社会交往、社会适应等活动，抓住机会促使儿童运用已会的知识、技能和展示已养成的行为、习惯，自然地教给儿童知识、技能、培养儿童良好的行为、习惯。
　　4．时间要求：每星期6—7天的训练，每天5—6个小时；每次训练的时间要根据儿童的年龄、整体水平（注意力、身体状况、情绪、刻板行为等等）综合决定。学龄前儿童，一般每次要35分钟，学龄期儿童每次要40分钟左右，逐步乏化。
　　5、教学内容：可以包括具体概念（名词：物品名称或图片里的物品；动词：自己的动作或图片里人的动作）；比较抽象的概念（形容词：大小、颜色、长短，数字…等）。训练技能项目的顺序的选择应该是从简单到复杂。开始应教与孩子自己有关的内容（比如：身体的部位、对家中人的称呼…），然后再教更广泛的内容（如：房间或社会场所性能，在动物园里有什么？什么时候睡觉？等等）。

　　八、ABA在自闭症儿童训练中的操作应用

　　我们根据以上的原则与方法，实际应用训练一个自闭症孩子的模仿能力。可以从以下几个步骤进行模仿能力的技巧训练：1.找出他喜欢的活动或东西，练习动作模仿，2.在自然情境中，引导进行听从命令吩咐行事的练习，3.将听从指令的练习引导至配对概念与动作的练习。先暗中仔细的观察他喜欢的游戏或活动，之后，在他进行这件事时，中途拦截，要求他做一项其它动作后，才让他继续进行。例如：当他在玩荡秋千时，荡到最低之际，将他挡起来，要求他跟你握手打招呼，才让他继续玩。刚开始他会抗拒、哭闹，并且不懂要做什么，这时候，我们需完整坚定的握着他的手上下摇，并且说：“握手！”帮助孩子将“握手”这一个词与动作相结合。这样的交换条件的训练方式，以“握手”换“可以继续玩荡秋千”，能让孩子愿意配合学习，并且可以作为训练他接下来可以听指令吩咐的能力基础。记得适时给予赞美鼓励。在自然情境中，引导进行“听从命令吩咐行事”的练习，利用吃饭、上学、洗澡、游戏等自然情境中，使用手势或简单口语吩咐孩子简单动作，可以经由手势表示，口语配合，直到他可以听到吩咐马上动作。若能遵从吩咐，就代表他已经接受或注意到训练的人，即将可以进行下一步骤的动作模仿练习。

　　九、ABA对儿童自闭症的治疗效果

　　洛瓦斯博士和他的助手在加州大学洛杉矶分校经过三十年的研究，令人信服地表明应用行为分析法能显着改善孤独症儿童的功能，能有效的减少孤独症儿童的自我伤害、发脾气、不服从和自我刺激等破坏性行为;在教授复杂的沟通技能、社交技能、游戏技能和自理技能等方面也是有效的。
　　而根据我们恒慧学校的跟踪调查显示，在恒慧学校参加2到5个疗程训练的34例患儿通过ABA训练均取得了不同程度的效果，其中进入正常小学和正常幼儿园上学的共6人，占调查人数的17.6％，另有25人有不同程度的提高，占调查人数的73.6％。主要表现在以下几方面的提高：
　　１、注意力，配合力。首先，对别人的呼唤有了正确的反应,可持续5-10秒目光对视。当你发指令时他们能够配合服从，而且开始关注周围的人与事。
　　２、语言理解与认知方面。经过一个月左右的训练大部分无语言的儿童能说出简单的短句，如：吃饭，抱抱，喝水等等。有的现在发展到最多说近二十个字的儿歌、近十个字的句子、五句左右的主动语言“我要出去玩”和十以内的数字，并能回答几个基本的简单问句，如：你叫什么名字？几岁了？等等。在识别五种颜色及形状也有很大进步。
　　３、生活自理能力方面。有的从前只会用杯子喝水，在他人帮助下脱鞋袜衣裤。经过系统训练学会了自己用勺子吃饭，正确穿脱鞋袜衣裤、戴帽子、扣扣子，并能有意识的模仿大人扫地；外出主动要求穿衣裤，还学会了正确持笔涂色。

　　结 语:

　　应用行为分析（ＡＢＡ）治疗孤独症的应用正越来越成为治疗孤独症的一种主流趋势。大多数有一定文化基础的父母经过一定时间的培训都能够基本掌握其操作方法，但要利用这种技术，达到让自己的孩子回归主流社会的目的，需要持之以恒、每天数小时训练与矫治。从应用行为分析之原理原则所衍生出来的各种介入程序已被公开证明为有效的教导与训练模式，且已被广泛地运用在自闭儿的教学上。
　　需要强调的是，自闭症作为一种综合症的性质，决定了对自闭症综合治疗的必要。对于儿童孤独症，目前无特殊药物治疗，比较统一的观点认为治疗的关键在于早期发现、早期干预，通过心理干预、行为干预、特殊教育训练等全面综合地对孤独症儿童进行干预训练方法，特别是对他们非言语交际行为、共同注意能力、社会情感沟通能力以及象征性游戏的训练将有助于孤独症儿童获得更好的康复，从而大大提高孤独症患儿的自理、认知、社会交往及适应社会的能力。