apo B、apo A-1预测心血管事件风险是否优于LDL-C还有待证实。Sniderman等对15项研究共计233 455例患者荟萃分析后发现,apo B、非HDL-C、LDL-C与心血管事件风险密切相关。而三者之中,apo B与心血管事件风险关系更显著。而该研究并未排除已知传统危险因素的干扰。一项纳入22项研究共计302 430例非心血管病患者的荟萃分析采用个体分析方法,统计更多个体指标,能排除更多干扰因素。研究表明,apo B及apo B/ apo A-1尽管可预测心血管事件风险,但并不优于经典的非HDL-C和TC/HDL-C。EPIC-Norfolk研究等许多相关研究都证实apo B及apo B/ apo A-1与心血管风险的密切关系,但是,与LDL-C等经典指标比较,并没有额外优势。
总之,与基于经典的脂蛋白分析的心血管预测模型比较,目前扩展的脂蛋白分析还不能带来更多预测价值。
扩展的脂蛋白分析能否用于指导患者的调脂治疗
扩展的脂蛋白分析能否用于指导患者的调脂治疗?能否取代经典的脂蛋白分析?这一点还有待探讨。
毫无疑问,过去的20年是他汀时代。作为调脂治疗的核心,他汀在降低LDL-C水平,抗炎抗动脉粥样硬化,降低心血管风险等各个领域都发挥至关重要作用。对于已接受他汀治疗的患者,扩展的脂蛋白分析能否更好评估患者的心血管事件风险?在TNT和IDEAL研究中,与LDL-C比较,非HDL-C和apo B是更好的心血管事件风险预测指标,特别是在LDL-C<100 mg/dl的人群中。PROVEI-T研究也有相近结论,与LDL-C比较,非HDL-C能更好预测心血管事件风险,而apo B/ apo A-1并无这一优势。AFCAPS/TexCAPS研究表明,apo B及apo B/ apo A-1预测心血管事件风险优于LDL-C达标水平,而非HDL-C没有纳入分析。JUPITER研究观察C反应蛋白与他汀的降脂疗效之间的关系。服用瑞舒伐他汀20 mg/d将C反应蛋白降至2 mg/L以下的人群心血管事件风险更低,而这与apo B水平无关。与之对应,C反应蛋白高于2 mg/L同时合并apo B水平<80 mg/dl的人群,与apo B水平>80 mg/dl比较,心血管事件风险更低。
推广扩展的脂蛋白分析的最大意义在于弥补经典的脂蛋白分析的不足,降低心血管剩留风险,从而进一步降低心血管事件。就目前研究现状而言,扩展的脂蛋白分析还不足以解决这一问题。首先,脂蛋白各亚组分的功能尚未完全阐明,内在机制还不充分清楚。扩展的脂蛋白分析检测出的很多指标异常都与胰岛素抵抗等代谢性疾病相关。心血管疾病与代谢性疾病关系极为密切,二者有很多共同的危险因素(图2)。相关研究表明,在排除胰岛素抵抗等代谢性因素影响后,这些指标异常与心血管事件风险的密切关系往往不复存在。其次,虽然apo B及apo B/ apo A-1预测心血管事件风险的作用已为大量研究所证实,但如前所述,并不优于非HDL-C,且干扰因素太多。还有,目前还没有针对这些异常指标的新型药物。他汀作为调脂治疗的一线药物,其地位仍无法撼动。无论是缓释烟酸、胆固醇吸收抑制剂,还是升高HDL-C的胆固醇转运蛋白抑制剂均未表现出独立于他汀之外的降低心血管事件风险的作用。AIM-HIGH、ACCORD等一系列研究的失败再次证明,目前以他汀为核心的强效降脂治疗策略仍然是冠心病防治的主流,LDL-C的目标水平更低,降低幅度更大仍是调脂治疗核心。最后,扩展的脂蛋白分析还无相对统一技术方案和评价标准,费用相对高昂,广泛推广还有一定难度。我国作为发展中国家,人民医疗卫生投入相对不足,我们面临的更大问题是他汀的治疗率和达标率都很低,广大患者受虚假医药广告的误导,对他汀的安全性还存在认识误区。怎样破除患者的担忧,加大他汀的推广力度,提高他汀治疗率和达标率,从而真正实现他汀的临床疗效才是重中之重。推广扩展的脂蛋白分析更多的是锦上添花,而非雪中送炭。