脊髓损伤的康复

刚刚好

现代康复治疗
1．运动治疗
急性期康复训练
1）时间：在临床抢救告一段落，生命体征和病情基本平稳，记住稳定即可开始康复训练。
2）急性期：（伤后8周）主要采取床边训练法。
3）训练目的：主要是防止卧床并发症（制动综合征）如预防肌肉萎缩、骨质疏松、关节挛缩畸形等，为今后康复治疗创造条件。
4）训练内容：
（1）正确卧位：正确卧位可以帮助防止关节挛缩和压疮。
（2）早期坐起及起立训练：对脊髓损伤患者脊柱稳定性良好者早期（在伤后/术后1周左右）开始坐位训练，从床头30度开始，无不良反应可将患者每天床头升高15度，一直到正常坐位90度，并维持继续训练，如有不良反应，、则应将患者床头调低，回复原体位。以后减少升高的角度及速度，使患者逐渐适应后，在缓慢抬高床头使患者坐起，完成训练。起立床训练宜在伤后/术后第三周以后开始进行，患者经过坐起训练后，无直立性低血压等不良反应，即可考虑起立训练。起立训练从倾斜20度开始，角度渐增，8周后达到站立90度，训练时间同坐起训练一样，应注意观察患者反应，防止直立性低血压反应发生，如有不良反应发生，应及时降低站立斜床的高度。
（3）被动关节活动练习
（4）选择性肌力练习
（6）呼吸及排痰训练
   恢复期康复训练
1）训练目的：应先确定各种不同损伤水平患者的康复目标，使患者使用尚有功能的肌肉，学习相关的技术，完成尽可能独立地进行自理生活的各种活动，完成从一个地方到另一个地方的转移，甚至要努力重新就业。
2）训练内容：
（1）持续肌力训练：目的是强化残存肌肉的力量，恢复实用肌肉功能。
完全性脊髓损伤患者肌力训练的重点是肩和肩脚带的肌肉，特别是背阔肌、内收肌、上肢肌肉、腹肌。不完全性脊髓损伤，残留肌肉一并训练。肌力3－4级的肌肉，可以用主动运动进展到抗租运动；肌力2级时可以采用助力运动、主动运动；肌力1－2级时除采用功能性电刺激的方式进行训练外还可进行助力运动，但应强调主观用力，避免以被动替代助力运动。肌力为0级时采用低频调制中频电刺激，干扰电流疗法，电生物反馈疗法并可结合按摩与被动运动；肌力训练的目标是使肌力达到3级以上。脊髓损伤患者为了应用轮椅、拐或助行器，在卧床、坐位时均要重视训练肩带肌力，包括上肢支撑力训练、肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者，还需要进行腰背肌的训练。卧位时可采用举重、支撑，坐位时利用支撑架等。
（2）肌肉的柔韧性和关节活动范围的训练
如患者被动的关节活动范围正常，那关节活动范围训练在康复训练计划中就只占较小比例，每天进行几分钟训练就可以保持充分的关节活动范围。
如果患者主要关节有活动范围受限，那么关节活动范围的训练就是治疗计划的中心部分。因为很小的关节活动受限，也可能构成对患者ADL活动的严重影响。
（3）功能训练：
单纯的肌力肌肉柔韧性和关节活动范围的训练，不会提高患者的功能，所以功能性训练时康复训练中的重要内容。功能训练应尽早开始，SCI患者通过训练可以学会残存肌力的代偿和一些运动技巧来完成身体的移动、自理生活既适应周围环境。当患者掌握及学会使用更多的技巧后，其活动水平的提高就可以更快地提高肌力和柔韧性。在增强肌力，提高柔韧性和扩大关节活动范围的训练的同时，强调进行技巧性的平衡训练，可以最有效的帮助患者达到独立。
功能训练措施包括：
①床上翻身训练
②床上移动训练
③坐位训练  坐位可分为长坐位（膝关节伸直）和端坐位（膝关节屈曲90度)。进行坐位训练前患者的躯干需有一定的控制能力或肌力，双侧下肢各关节活动范围，特别是双侧髋关节活动范围需接近正常。坐位训练可分别在长坐位和端坐位两种姿势下进行。实现长坐才能进行穿裤、袜和鞋的训练。坐位训练还包括坐位静态平衡训练，躯干向前、后、左、右侧以及旋转活动时的动态平衡训练。在坐位平衡训练中，还需逐步从睁眼状态下的平衡训练过渡到闭眼状态下的平衡训练。
④转移训练  转移是SCI患者必需掌握的技能。包括帮助转移和独立转移。帮助转移有三人帮助、两人帮助和一人帮助。独立转移则由患者独立完成转移动作。转移训练包括床与轮椅之间的转移、轮椅与坐便器之间的转移、轮椅与汽车之间的转移以及轮椅与地之间的转移等。在转移训练时可以借助一些辅助器具，例如滑板。
⑤步态训练  先要进行步态分析，以确定髂腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力，则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者，则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练，重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。同时早期步行训练还借助减重训练完成，因脊髓损伤患者存在体位性低血压、骨折、皮肤破损等并发症,所以可将训练开始时间延至伤后8周左右，脊髓损伤患者应达到Ａ ＳＩＡ分级的Ｃ或Ｄ级,能直立,下肢能负重,肱三头肌肌力达到3级，此时能保证患者的安全,同时可达到令患者满意的治疗效果。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到3级以上水平者，必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位l级平衡时，患者可以开始平行杠内练习站立及行走，包括三点步和四点步、二点步，并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍、上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是：a.社区功能性行走：终日穿戴矫形器并能耐受，能上下楼，能独立进行日常生活活动，能连续行走900 m 。b.家庭功能性行走：能完成上述活动，但行走距离不能达到900m,c.治疗性步行：上述要求均不能达到，但可借助矫形器进行短暂步行。
⑥轮椅训练  伤后2-3个月患者脊柱稳定性良好，坐位训练已完成，可独立坐15分钟以上时，开始进行轮椅训练。上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。轮椅训练包括向前驱动、向后驱动，左右转训练，前轮翘起行走及旋转训练，上斜坡训练和跨越障碍训练，上楼梯训练以及下楼梯训练，越过马路镶边石的训练，过狭窄门廊的训练及安全跌倒和重新坐直的训练。注意每坐30分钟，必须用上肢撑起躯干，或侧倾躯干，使臀部离开椅面减轻压力，以免坐骨结节发生压疮。
⑦矫形器的使用  配用适当的下肢矫形器为很多截瘫患者站立步行所必需。通常腰髓平面损伤有踝关节不稳，但腰、腹肌功能存在，尚能控制骨盆者可用膝踝足矫形器（KAFO)；下胸髓水平损伤，腰腹肌受损时须用带骨盆托的髋膝踝矫形器（HKAFO)。 KAFO与HKAFO的踝关节宜固定在背屈的位置，使站立时下肢稍前倾，以便利用髋过伸姿位保持髋部稳定及平衡。支具的各节段应牢固固定于各节段肢体，使应力分散，防止压疮形成。
⑧日常生活活动能力的训练  SCI患者特别是四肢瘫患者，训练日常生活活动能力尤其重要。自理活动，如吃饭、梳洗、上肢穿衣。能在床上进行时，就应过渡到轮椅上进行的水平。洗澡可在床上或洗澡椅上给予帮助完成。借助一些自助器具有利于动作的完成。环境控制系统及护理机器人可极大的帮助四肢瘫患者生活自理。此外，ADL训练应与手功能训练结合进行，包括手功能重建后。