战胜肥胖（Beating Obesity ）

刚刚好

到2015年，四成美国人可能患有肥胖症。直到去年，作者仍是其中一员。他减掉1/3体重的方法并不适用于每个人。但是，除非美国不再以“减肥达人”为荣，并开始认真防止肥胖，否则，美国将遭遇慢性疾病和保健费用膨胀的灭顶之灾。第一夫人米歇尔·奥巴马抗击儿童肥胖的新计划，抑或又将成为这个国家长期对抗肥胖运动未果的另一个错误开始？

1948年，国会在第一期马歇尔计划中向欧洲拨付50亿美元，世界卫生组织由此诞生，当时一只名叫阿尔伯特一世的猴子宇航员被送入太空（已过世），而医生们在马萨诸塞州弗雷明汉（一个普通美国小镇，曾在美国废奴运动中占有一席之地）开始了一项开创性的心血管疾病研究。1960年，研究的初步成果协助说服了美国心脏协会，促使美国人少吸烟，次年，美国人的胆固醇有所下降。今天，多亏长期实行的公共保健运动，美国人的血压和胆固醇都降低了，吸烟减少了，死于心血管疾病的人也更少了。事实上，从1980-2000年，大多数发达国家的心血管疾病死亡率至少已减低一半.

在战胜肥胖的战斗中，我们也取得过类似的成功。1960年的当选总统约翰·肯尼迪曾在《体育画刊》上发表了一篇名为“松软的美国人”的文章，以表示对美国人健康的担忧，约45%的美国成年人被认为超重，其中13%被视为肥胖；在6-17岁的美国青少年中，肥胖率为4%。肥胖率在此后20年仍保持相对稳定。但在随后的1980-2000年，肥胖率却翻了一番。2001年，美国的外科医生普遍宣称肥胖已达到“泛滥”的程度。七年后，随着肥胖率的持续增长，68%的美国成年人超重，34%的人肥胖；大约1/3的儿童和青年超重，近1/5人肥胖。美国人现在每天消耗2700卡路里，比40年前要高出大约500卡路里。 2010年，因为肥胖率比许多欧洲国家高一倍，我们仍然被列为最胖的发达国家。

为了那不光彩的殊荣，我们付出了高昂的代价。肥胖患者更易于情绪低落、申请不到学校或工作、自杀、挣钱少，并且很难找到结婚对象。而医疗费用却很高。肥胖的美国人每年在医疗保健上的花费大约比健康体重人群多45%。不当的体重与饮食和慢性病息息相关，占据了所有卫生保健支出的3/4。对于有医疗保险的病人来说，2型糖尿病是导致费用上升的主要因素之一，而体重增加是60%的病例的直接诱因。总之，当国家因“改革”医保的政治斗争而举国震动时，如果我们不能战胜肥胖，就不可能降低成本。

好消息（权且这样认为）是美国的肥胖增长率似乎正在放缓。坏消息是没有人知道确切原因。而关于解决肥胖症的争论仍毫无进展。一派是个人责任支持者，相信胖人都是自我放纵、缺乏意志力。另一派的人们相信，美国人变胖英归咎于强大的环境因素，像便宜的玉米、快餐食品和肆无忌惮的广告。两派都对对方实行政治检查，都提出不切实际的解决方案：节食和运动计划以及神奇的药物，在许多情况下，这些措施不但无法大规模推广，还具有惩罚性。政府干预在政治上是不可行的。

对我来说，与肥胖做斗争早已车熟路。我可能曾是一个骨瘦如柴的孩子（家人过去常开玩笑说要把肉填进我的骨头），在学校喜欢运动，但当我被惩戒的时候，我已经超重了。20多岁的时候，我与私人健身教练和饮食医生一起度过了数百小时，把几乎每一种流行的节食方法都至少尝试了一遍。大量金钱进了专家的口袋，我却毫无快乐可言。接近三十岁时，我跨过了超重到肥胖的临床界限，该标准虽然不那么准确，但得到普遍认可：30岁或30岁以上人士的体重（单位：千克）与身高（单位：米）比。（身体的BMI指数，从18.5到24.9为“正常”；从25到29.9为“超重”。）我还得过严重的糖尿病和睡眠呼吸困难。背部疼痛对我来说是最不起眼的小问题。

也许我的减肥奋斗史是意志力薄弱的表现。比起说我是拉比的无辜受害者，前一个理由似乎更可信。但是，大多数肥胖人士都不同于我：作为一个中上阶层专业人士，我可以集中很多资源抗击肥胖。然而，最容易肥胖的人却无法获得健康的食物、行动楷模、充分的医疗保健和社区基础设施，以及准确的信息、有效的治疗，甚至必要的时间去改变自身与食物的关系。如果对于成年肥胖者确实如此，那些肥胖儿童的情况更糟，因为很多选择是成年人为他们做出的。他们易患肥胖，更多源自社会不平等，而非性格缺陷。确实，对于所有关注肥胖的经济成本的人们来说，肥胖儿童数量也在道德层面引人注意。研究人员担心，如果没有某种形式的干预，大量在美国长大的黑人和拉美裔儿童会超重或肥胖，其生命将更短暂、更悲惨。我们要留下这样的遗产吗？

如果我们要解决肥胖给美国社会制造的许多问题，必须首先破除陈旧的“意志和食品工业综合体”的论断。我们要知道肥胖的成因，以及如何才能真正解决这一问题。我们还需要尝试从重新区分快餐店、限制食品广告到支持新疗法、重新修订保险政策的每件事情。直到我们认识到自己对肥胖的态度和肥胖状态本身同样不健康时，我们才会拿出集体意志来采取措施。我们不希望看到肥胖患者，更不愿意为他们支付医疗保健费用；我们不想被他们污染。但是，如果我们希望周围的肥胖患者减少，那么作为一个民族，我们必须放弃高高在上和轻视的态度，并认识到横亘在他们与更健康之间的真正障碍。

在反肥胖界，从50年反吸烟斗争历史中借鉴经验和隐喻甚为流行。这一斗争主要在政治领域提供了有益的教训，但美国烟草公司的故事轨迹却并不曲折：尼古丁是一种易上瘾、致癌性的药物，烟草公司进行产品推广时，却隐瞒了其致命的影响。医生们都知道尼古丁有成瘾性，也有治疗的良策。提高吸烟的社会耻辱，以及对香烟征收高额税收，都有助于遏制吸烟行为。

肥胖属于另一类社会病。在你决定吸烟之前，你不会成为烟民。尽管面临相同的压力，广告也将很多20世纪的美国人变成活烟囱，但不吸烟也能活。“不过，在今日美国，如果你要顺潮流而动，你最终会超重或肥胖，”美国疾病控制和预防中心的主任托马斯·弗里登在去年夏天的华盛顿肥胖会议上这样对我说。“这并不是说，那些试图获得更多锻炼、更健康饮食的人们不需要负任何责任。但这说明了在减肥问题上，政策干预和个人努力应发挥协同作用。”弗里登在2002年至2009年担任纽约市卫生专员期间，工作非常富有成效、受人瞩目：在他的领导下，全市餐馆禁止使用反式食用油。而任何在曼哈顿的唐恩都乐或其他连锁餐馆享用早餐的人都知道，菜单上颇具战略性地标注有卡路里含量。“我对解决肥胖问题充满信心，”弗里登告诉我。“但肥胖是否会被解决是另一码事。”

肥胖人数的增加可能与个人、社会和科技因素有关。科学家认为主要有“两大”原因，即缺乏锻炼和食物摄入量的增加：美国人摄取的卡路里远比消耗的要多得多。但是，看似简单的能量摄入与能量消耗平衡式其实很复杂，而且在强大的生理需求和社会力量共同作用下，变得冷酷无情。

先从我们的身体开始讲起。在获取谷物和肉较为困难的更新世时代，身体天生是为了尽可能多的存储能量（即脂肪）。有些科学家认为，大脑总是试图对我们摄入的卡路里和新陈代谢进行调节，以便让我们的体重保持在一定范围内，这个范围很大程度受到基因影响。“调定点理论”（set-point theory）认为，肥胖人士的身体实际上可以“抵御”过多的体重。另一个理论“调整理论”（settling-point theory）则认为，身体的体重范围不仅仅由基因决定，还受到学习行为和环境暗示的相互影响。

外在的生理因素也有一定作用。起先是母亲一方：最近的调查显示，你会否肥胖有可能取决于母亲在怀孕期间的进食量（节食或者暴饮暴食的妈妈们生下的孩子，长大后更有可能肥胖）以及孕妇是否吸烟（虽然吸烟可以抑制食欲，但有可能产下更胖的子女）。肥胖还与缺乏睡眠、接触某些化学物质（像用于制造塑料瓶的双酚A）、甚至与在我们肠内找到的细菌类型有关。当然，我们适合的方式并不一定就是最健康的方式：高脂肪、高糖含量的饮食习惯能够改变细菌丛的成分，从而说服我们的内脏向大脑发出信号，让我们吃的更多。

当我们那更新世的身体来到现代时代，谷物便宜、专人宰杀动物并稳稳当当为我们准备好，可以想象我们的腰围会变得多粗了。那为什么有别于其他同等水平的发达国家，美国的肥胖率直到20世纪80年代才开始加速上升呢？（虽然墨西哥人和英国人肥胖率上升时间与我们较为接近。）难道是因为罗纳德·里根宣称的“黎明重临美利坚”让我们全都开始吃更大份的早餐了？

多少有点关系。过去20年中，美国经济中的制造岗位减少了，很多人的工作变成久坐不动；最低工资实际上下降了，因而劳工成本（占快餐成本的三分之一）的下降让欢乐套餐更加的物美价廉了；现代生活的压力和纷乱使得我们远离壁炉，投入到星期五餐厅的怀抱。美国人的食物开销有一半是在外面，“正常”进餐时间（与健康的身体体重有关）的概念已被定义为看尼克夜间情景喜剧的垃圾时间了（最近有一群意大利经济学家用每天卡路里消耗数字除以准备食物的总时间后发现，美国人准备食物时每分钟消耗的卡路里比欧洲人多42%。）。这一比例在餐厅和家中都是越来越大：康奈尔大学的布莱恩· 文森克(Brian Wansink)和新墨西哥州立大学的科林·佩恩评阅了《烹饪的乐趣》的所有7个版本，他们发现，自1936年起，连续再版的18本菜谱中有17本的每份饭菜中所含的卡路里数（有通心粉、奶酪、牛柳丝和苹果派）增加了63%。食品公司想让我们开心，他们已经知道了让我们流口水的分子组合。如今低价的、高能量的、含糖的、含盐的快餐塞满了我们的冰箱和食品柜。前食品与药物管理局专员大卫?凯斯勒在所著《饕餮的终结》一书中指责食品工业为了能够产生神经化学性上瘾，操控食物中含糖、盐和脂肪的水平。久而久之，这些“超级美味”的食物让我们饮食过量，从而改变了我们大脑的化学反应。另有研究人员发现老鼠停止摄入糖后的症状和停止摄入毒品的症状看起来是相似的。食品公司还尽可能地在娱乐节目里推销他们的食物：我们无时无刻不在观看快餐食品的商业广告，它们利用购买食品时提供免费玩具来引诱孩童。甚至非食品经济也学会了处处有食物的好处：例如，据杜兰大学研究人员调查显示，有五分之一的家具商场提供糖果和其它高卡路里的快餐。正如凯斯勒指出的，“在社会上任何时刻吃东西都广受欢迎。这在四十或五十年前未曾有过。”

处于社会经济学金字塔底部的人们受这种变化的影响最大，他们拥有最少的资源，无法抵御和反击。事实上，肥胖已成为低等社会经济地位的标志。你的教育程度越低，越有可能肥胖。在美国和其他发达国家里，获取食物不是问题，穷人可能比富人更胖，居住在农村的美国人可能比居住在城市内的美国人更胖。（2008年，有5个州的肥胖率不低于30%，分别是阿拉巴马州、密西西比州、俄克拉荷马州、南卡罗来纳州、田纳西州。）黑人儿童比白人儿童成为胖子的危险性更大；黑人女性比白人女性成为胖子的可能性高50%。流行病学家们在最近关于肥胖的文章中指出，“以目前的增长率计算，不到 30年所有的黑人妇女都要超重或变成胖子了。”正如在西班牙语系人中一样，墨西哥裔美国男孩的肥胖率超过平均水平，年轻的美国印第安人肥胖率接近正常平均水平的两倍。

解读肥胖的相关因素和原因是很困难的，而且许多原因相互重叠。但是肥胖研究人员越来越相信，不利的物质条件是导致肥胖在穷人中广泛蔓延的最大原因。例如，获得公共卫生服务较少的人群，获得的营养建议或减肥训练课程也较少。大部分较贫穷的临近区域内，人均超市数量较少，而快餐店较多。城市内酒店、小集市和便利店卖的食品常常质量差，价格便宜。什么是便宜？正如肥胖研究人员常常指出的，过去几十年里，含糖食品价格下跌，而新鲜水果和蔬菜的价格有了较大的提高。

此外，与居住在邻近的人更可能变肥胖。那些区域里的社会准则更容易接受肥胖。科罗拉多大学亿有作者在论文中写道，所以，“与肥胖有关的社会成本”可以大大减少。

2007 年，历经32年，跟踪超过1.2万美国人的研究人员得出结论，肥胖是会传染的——与肥胖人做亲密朋友的人自身变胖的可能性更高。肥胖，就像是一种病毒。

托马斯·弗里登曾说过，成为一名美国人自然会让你变胖，他所指的正是环境与影响的混杂：在我们的标准文化生活中，肥胖几乎是一个不可避免的结果，我们农业生产与补贴的历史，我们存在已久的社会经济的不平等，以及科技对我们行为和身体的影响。为了对抗这股强大力量，美国人已经开辟了两条防线：斗嘴，以及用节食和锻炼来威吓。

对于普通胖人来说，生活可以是一连串无休止的屈辱经历。不久前在前往丹佛的航班上，我目睹了一位非常胖的女士费力地挤进座位。在她的旁边，一个瘦得多的男士厌恶地撇着嘴。这名女士轻声地向擦身而过的空姐要伸缩安全带。引擎轰鸣，空姐没有听到她的话，她不得不重复一遍，这时，所有人都看向她。到商店购物、在餐馆吃饭、去看电影、在拥挤的酒吧喝杯饮料，对于胖人来说，这些场合都要经过交涉才能呆下去，谈不到享受。工作场所也不例外：一位电视台经理曾经对我说，如果能“减去几磅，”，我作为政治分析家的生涯才能“真正起飞。”当我很胖时，我尽量避免与人对视。不想让他们看到自己的丑陋。

不幸的是，我们的文化强化了这种焦虑，将肥胖与色情混为一谈。这不足为奇。肥胖不仅是科学界的时髦玩意儿，催生出强烈的研究、好奇和公众关注，也变成了商业金矿，一个世纪前常去马戏狂欢节的人们现在转而观看那些胖得反常的男男女女。很久以前将原来的“学习频道”脱胎成为“乔恩和凯特”的TLC网络，正在打造胖人系列节目。最近的特别节目跟踪拍摄了一位极端肥胖的少年接受减肥手术、并与后遗症作斗争的历程。这是另一个世界上最胖人生活的长篇记录。除了美国全国广播公司脍炙人口的减肥训练营竞赛节目《减肥达人》和福克斯的胖人相亲节目《更多的爱》，Oxygen也正在热播舞蹈比赛真人秀节目《甩肉舞林大会》。胖人很搞笑。

“胖人色情”对胖人产生相反作用。的确，耻辱可以抑制肥胖率。例如，据研究人员推测，与黑人女性相比，黑人男性肥胖的可能性更小，部分原因是由于他们在黑人社区中可能面临更大的耻辱。一般来说，超重的青少年又被社会边缘化的倾向。但是，很少有证据表明，增加羞耻感能切实降低肥胖率。而大量证据表明，耻辱更容易使胖人感到沮丧、体验到压力、接受较差的医疗照顾、体验到工作场所的歧视，因此，他们继续暴饮暴食，逃避锻炼。

如果诚如大多数人所愿，节食和运动对减肥有效的话，作为通往更苗条、更健康生活的必经阶段，耻辱可能比较容易忍受。但它们全都无效。明证是：如果你吃得少、动得多，你的体重会减少。然而，持之以恒的机会微乎其微，对于你和很多人来说，体重反弹的机会相当高。宾夕法尼亚大学的托马斯·A·瓦登和亚当·吉尔登·蔡对减肥过程的系统审查发现，商业和自助减肥计划的效果“并非是最理想的。” 节食者增加的体重往往比减去的体重更多。

对于想减重的人来说，社会赋予的许多意见（有意无意地）最适合富有的美国人。今年早些时候我在网上搜索有关肥胖的信息时，一则新书广告跳了出来，是由《减肥达人》老少咸宜的体能教练吉利安·麦克尔所著：“减重专家吉利安·麦克尔也来了。经过数年锻炼和艰苦的节食，她想出了更简单、更有效的方法，让你变得健康而苗条。来吧！”

后来，我翻了翻麦克尔的书，发现真正的秘密是……锻炼和艰苦节食。迈克尔斯的书认为，物理环境使我们的荷尔蒙混乱，从而影响到食欲和能量水平。她告诉我们，少吃这个，吃点那个，永远不能吃这个，那个只能吃一点点。别让压力支配你的生活。“有机生活。” “准备食物，尽量减少有毒物质。”你想知道她的秘密，但你很快意识到，保守秘密就是她的日常工作；名人地位是她的秘密，这能帮她找到一流的内分泌专家；她的地位和职位给予她的自由，使她能严格遵循节食计划，那是她的秘密。在《超级减肥者》中，参赛者被从自身的环境和社交圈中挑出来，送到减肥训练营，被迫在几个月内采用极端的方式改变热量摄入和输出。这是减肥的一种方式。但是，除了非常有钱或非常空闲的人，谁能重复节目中的设置？

别以为我主张肥胖，我不是。正如外科医生、著名肥胖反对者马克·胡佛纳戈所说，尽管“现代医学已经在很大程度上改善了身体（被）超重的影响，但这并不意味着超重不会让你面临很多问题。”我们应该关心自己的饮食，不应该忽视锻炼。但我们必须认识到个别（尤其是在过去30年间成立的新型“减肥特设”）机构的限制，以及处于社会经济金字塔倒数第三层的人们。用个人的解决方案和自由意志，来对抗进食量的增加、大规模的科技和社会变革、食品公司的口味创新，以及无处不在的高效电视广告，如同让厄瓜多尔征服中国。然而，这一切正是公众健康运动给我们的建议。

如果政府无法为人们提供与生俱来的健康基础，那么，它就不能要求人们追求更为健康的生活方式，比如达到“正常”的体重指数，不要成为受辱对象等。对健康的生活方式“提高意识”不仅是温柔的家长作风，也缺乏实际的支持，是不道德的。从这个意义上说，羞辱肥胖儿童是无耻的；羞辱穷人是不合情理的；羞辱肥胖的墨西哥裔男孩和黑人妇女，以及印度裔儿童，既不道德，又带有种族歧视。

有一种方法可以打败肥胖。但是，这种方法激进而昂贵。没有什么节食或减肥方法比减肥手术更加立竿见影。大多数人寻求手术解决的人此前已经尝试过所有方法。其中的许多人清楚地记得那个别无选择、痛下决心的时刻。

2008年6月13日，当我得知《会见新闻界》的主持人提姆·拉瑟特在美国全国广播公司华盛顿分社里突然死于心脏病，我的时刻到来了。我跟拉瑟特不太熟，但是，当我在桌子前坐下时，我对现状的容忍到来极点。记得当时我想自己已经30岁了。不能像这样再过10年。我上网搜索了华盛顿州的减肥手术信息。

9个月后，2009年3月的一大早，乔治华盛顿大学医院减肥手术科主任约瑟夫·阿夫拉姆博士拿着他的手术刀，开始工作，他仔细地将我的胃从消化袋中分离，只留下核桃大小的空间，然后，将其直接与小肠相连。当他完成手术时，我的胃……消失了。只为食物留下了很小的空间，如果食量超过它的容积，我可以向你保证，胃立刻就会通知我。

半个世纪以来，外科减肥手术的死亡率已经在1%的基础上下降了一半，手术的长期成功率（几年内将体重降低50%的人数）微乎其微。减肥手术似乎能够治愈糖尿病，有时可以在瞬间完成，医生对个中原因无法解释。这项手术并非适合每个人：有些人的胃能重新生长，体重反弹。虽然轻微并发症的发生率可能超过30%，但严重并发症的几率低于3%。然而，这仍然是一个力量均衡的过程：在蜜月期（术后6-12个月），手术可使你抵御旺盛食欲和食物成瘾带来的环境和物理压力。

我很幸运。撰写本文时，我的体重是150磅，当时进入手术室的体重是 235磅，体重指数为34。严重的糖尿病很快消失了。几个月后，我不带呼吸面罩就能安然入睡，这是4年来的第一次。我的医生始终关照我，确保我摄取足够的蛋白质，观察我是否有染上不良嗜好（例如酒精或药物）的迹象。

对于跨过某个重量门槛的年轻人来说，减肥手术可以是有效的预防手段。在过去六年中，成年人的手术比例增加了一倍，2008年达到22万例。它在肥胖青少年中似乎也日渐流行：2000年至2003年的一项研究表明，实施减肥手术的青少年人数增加了两倍。但是，这是一项大手术，专家不赞成仅将其视为预防措施。此外，很多（包括我的）保险公司拒绝支付3万美元的手术费，原因是他们要等几年后才能获得补偿。

也就是说，100万美国最肥胖者的手术治疗费用可能不低于300亿美元，也许还要多得多。到2015年美国的肥胖者的比例可能达到4成，尽管对于每个肥胖者来说，减肥手术的总费用可能少于治疗由肥胖引起的疾病所产生的经济负担，但是，作为一项有待证实的大众解决方案，减肥手术似乎仍是代价不菲、不明智、不可行的。治疗肥胖的唯一途径是彻底重建胃和大脑的联系。节食和锻炼的方法无法迅速起作用，效果也不好。

如果无法轻易治愈肥胖，我们还有两个选择：依靠医学减轻其影响，在这种情况下，肥胖将伴随我们度过悲惨的一生，只为等待一颗药丸或《自然》期刊中的某篇文章，将肥胖一举解决。或者我们将预防肥胖，尤其是儿童肥胖放在首位（10 至15岁的超重儿童中，80%的人在25岁时成为肥胖者）。这是决策者们（如立法机构、学校董事会、国会议员、行政部门人员，甚至公司董事会）要做的工作。

但是，想通过政治共识找出遏制肥胖的最好方法，绝非易事。罗伯特·伍德·约翰逊基金会是致力于改善美国卫生保健事业的慈善机关，它的故事颇具启发性。儿童肥胖主任项目德韦恩·普罗克托告诉我，在成功地举行了一系列广受好评的运动（如反对少女怀孕、儿童吸烟、酒精成瘾）后，决定重新考虑针对儿童肥胖的全国性运动，成为“运动的结缔组织。”但基金会内部对于运动的方向仍存在分歧。

于是，在2008年基金会向克林顿政府前助理总检察长罗伯特·拉贝寻求帮 助。拉贝及其团队与不同利益团体举行会议，包括反贫活动家、致力改善内陆城市食品质量的“绿色产品”运动领袖、卫生学术专家、更佳城市规划的倡导者（他们被称为“人行道人”）、使用公交和自行车的倡导者（即“自行车巴士人”）、高果糖玉米糖浆的反对者、营养标签倡导者，以及其他人群。拉贝的讨论进行得很顺利。但他发现很难将各种利益与政治运动协调起来。成功的宣传活动要有明确的议程。肥胖活动家有许多不同的议程：减轻痛苦？食品安全？健康？反贫穷？甚至还有更基本的问题：基金会是否应当加强与食品行业的合作？是否应采取对抗的立场？

拉贝告诉我，“宣传团体的问题往往在于，他们拒绝承认最佳的政策方案是 循序渐进。” 美国的政治体制使得根深蒂固的利益集团难以被取代。（实际上，烟草批评人士经过半个世纪的努力，才说服相关国会委员会，以立法形式允许美国食品和药品管理局将烟草列为药物。）“对食品和营养品政策拥有最高司法权的委员会是农业委员会，” 拉贝说。“谁希望在这些委员会中占有一席之地？不是商品消费者的代表。而是生产和加工玉米和果糖的选民。宣传团体的问题是，他们拒绝接受不取消玉米补贴、增加番茄补贴的方案。他们宁可将其妖魔化。”

如果将有关肥胖的现行联邦政策和管理办法看做大杂烩的话，就是对各地五花八门规定的侮辱。至少有5个联邦机构曾就肥胖问题提出过国家战略。一些监管措施可以与金融圈的类似政策相媲美。美国食品和药物管理局除了监督所有营养标签、对减肥药进行评价之外，每年要对价值1万亿美元的产品进行监管，然而，它的预算只有32亿美元（比去年已有大幅提高）。1800名调查员要检查约160,000家机构。

长期存在于体制和法律斗争中的其他挑战更加复杂。农业部负责推动和规范农业的发展。美国农业部官员（尤其是著名的前任农业部长丹·格里克曼）卸任后为食品巨头阿彻丹尼尔米德兰公司工作，这一趋势可以让你明白经济学家所谓“规制俘虏”的含义。目前的农业部长汤姆·维尔萨克可能更愿意向肥胖宣战：他本人就肥嘟嘟的，一直在为减轻体重而奋斗。但是，农业部长期实行的全国学校午餐计划显露出他所在部门的监管权利限制：自1946年开始的这项计划是为了补充美国新兵的营养不足，计划执行不久就演变成为食品和饮料公司、农民、农业企业、学校管理者和营养学家之间的一连串斗争，焦点是谁来监管，以及监管的内容、地点和时间。1983年，就全国软饮料协会（即现在的美国饮料协会）提出的诉讼，包括罗伯特·博克的法官小组裁定，农业部只能对公立学校自助食堂在午餐时间供应的饮料进行监管。只要软饮料和糖果公司被允许参加当地学校董事会，成为管理者（学校往往需要这些公司提供经费赞助活动），他们就可以在任何时间、任何地点卖任何东西。所以，当你下一次走过学校食堂和礼堂之间的小路时，就会知道你正在跨越两个监管区域。

对于许多反肥胖活动家来说，联邦监管的终极目标是食品营销。广泛的证据表明广告导致肥胖，引发心理学家罗伯特·恰尔蒂尼所说的大脑的“咔嗒——呼啦”反应。例如，最近耶鲁大学的心理学家向两组孩子展示同一组漫画。在一组孩子看漫画过程中穿插食品广告；另一组孩子只看漫画，没有食物广告。观看漫画时，两组孩子都可以吃到零食。看了食品广告的孩子们把近50%的零食都吃光了。食品广告的“受众多样化”，这一点似乎无关紧要，研究人员写到。“食品广告能引诱人们吃零食，让人觉得有趣、快乐和兴奋，（也就是说，绝大部分的儿童食品广告）直接促进食物摄入量的提高。”

但是，伤痕累累的联邦贸易委员会可以为自己的行动迟缓找到充分理由。在 1978年，当公众健康的困扰不是肥胖而是蛀牙时，他们对儿童食品和饮料广告进行了审查，结论认为很多广告是不公平的。“不公平”的含义是产品的好处并不能掩盖产品缺陷，儿童不具备做出理智判断的思维能力。由于受到自由家长制精神的支配，对反政府情绪充耳不闻，联邦贸易委员会超越了科学范畴，提出三条规定：禁止播出任何针对6岁及6岁以下儿童的广告；禁止播出针对7-11岁儿童的不健康含糖食品广告（会威胁牙齿健康）；禁止播出针对上述儿童的、含有免责声明的广告。华盛顿邮报的一篇社论质疑，联邦贸易委员会为什么已成为“伟大的民族保姆。” 接下来发生的事情在数十年间有力地支持了上述规定的反对者：行业游说活动效果显著，以至于国会尖锐地（尽管是简要地）表示，不再批准该机构的预算。在过去 30年，联邦贸易委员会在这一领域勉为其难地履行着权力，几乎没有提出任何对抗食品公司的议案。这种对家庭权利的干涉极其敏感，正如2004年一位高级官员所说，父母的能力更强，因为有了TiVo数字摄影机技术，相比1978年，他们现在可以地对孩子的行为进行监控。

国会中的改革者敦促美国联邦贸易委员会等联邦机构采取更有效的行动。其中的主要成员是爱荷华州的民主党参议院汤姆·哈金，他告诉我，当他还是参议院农业委员会的成员时，就已经注意到肥胖问题。“我们与食品、营养和婴儿配方打交道，对此了解的越多，我越开始发现，在美国我们已经解决了饥饿问题，我们提供给人们的食物越多，肥胖人群越多。”

哈金担任委员会主席时，为农业部起草了联邦学校午餐的预算方案。去年春天，哈金提出一项法案，规范学校食堂外的小吃机，因为它是孩子们的巨大热量来源。多年来，他一直倡导标准化，在食品标签中添加更多可见的营养内容（类似这样的特别干预事例凤毛麟角；基本上，身体健康的人是最有可能阅读食品标签的）。2004年，哈金要求联邦贸易委员会研究广告禁令的潜在影响；2008年，在哈金推动的跟踪调查中，该机构发现针对儿童的营销无处不在，危害很大，即使它毫无讽刺意味地指出，大多数大公司起初都“郑重履行自我监督规定。”

奥巴马总统今年2月签署的一揽子国会保健草案，包括几个值得一提的反肥胖措施。现在，保险公司需要支付肥胖筛查和咨询的费用。医疗补助计划中还涵盖了肥胖咨询费。该法案包括将数十亿美元用于社区卫生中心建设，并尝试实践所谓的喜互惠津贴，在小企业建立员工健康计划。零售业巨头喜互惠公司表示，已经通过提供资金奖励及其他方法，鼓励员工购买医保、戒烟、减肥、降低血压和胆固醇，缩减医疗保健成本。我们至今尚不了解从长远看来其员工是否更健康，这项计划对穷困员工是否更公平，或者一旦在全国推广，是否能像喜互惠总裁所说的将费用大幅降。即便如此，这项实验值得资助。

国家和城市都出台了一些最好的结构性措施。例如，宾夕法尼亚州已与非营利组织和超市合作，在条件薄弱地区开设高品质食品商店。在肯塔基州的路易斯维尔，包括卡休斯·克莱（即拳王阿里）成长的地方，房屋项目都将围绕健康为中心重新设计。其中一种设计是，宽阔的人行道环绕，家人和孩子可以结伴同行，能够减少对犯罪的恐惧。在拳王童年家乡附近，当地卫生部门已清理了有毒性的土壤，建造了社区花园。每周六，在街道对面的学校里，会设立农贸市场。在市长的坚强领导下，马萨诸塞州的蓝领城市萨默维尔通过在学校推广体育锻炼、减小餐厅食物份额、健康咨询、骑车和步行入校等措施（其中三项措施由罗伯特·伍德·约翰逊基金会提供支持），降低了小学校的肥胖率。密歇根大学公共卫生学院主任肯尼斯·沃纳认为，上述措施与抗击烟草有相似之处，他告诉我说：“你能看到，除税收之外，烟草控制的最重要进展，是工作场所和公共空间的禁烟法规：起初是从几个地区开始的，其中一些在加利福尼亚州。” 去年秋天当我与他交谈时，他对联邦政府是否将成为变化的主导力量仍心存疑虑。

但那是发生在2月9日米歇尔·奥巴马公开发起抵制儿童肥胖运动之前。大约一年前，她决定将抵制肥胖作为最重要的事业：在2009年约6个月的时间里，第一夫人的工作人员和白宫国内政策委员会主要通过秘密方式，着手起早了一份真正全面的反肥胖战略。他们赢得了内阁大臣的支持，比如维尔萨克，据我与几位政府官员的谈话中获悉，他愿意与农业部监管的几大农业巨头对抗。奥巴马夫人亲自与所有实际控股人进行了长达几十小时的私人会谈。随着医疗保健立法被搁置，政府决定在2月初采取主动。这是适度而大胆的行动，一锤定音。拉贝及其小组的提案在计划框架中占有一席之地：国家和地方合作、营养标签标准、筹资启动为穷困社区提供健康食品的方案，以及改革学校午餐的计划。目标是用一代人的时间，结束儿童肥胖的流行。

和奥巴马政府其他政策的特点一样，这一政策谨小慎微，并仰赖各方达成共识。此外，奥巴马的努力在现实中受到经济大衰退的束缚，这是可以理解的：虽然目的是解决“食品沙漠”（难以找到低廉营养食品的农村和城市），但预算仅仅4亿美元，据估计处理这一问题需要数十亿美元。

政府最直言不讳的反肥胖倡议者、疾病预防控制中心托马斯·弗里登的观点是什么呢？首届女性策略大会开幕后，在《健康事务》上发表的一篇文章才简要地透露出他的观点，他提议在其他措施之外，规定“含糖饮料中每一盎司糖征收一美分税”；给水果和蔬菜增加补贴；划分限制区域以使快餐店远离学校；“把不健康的食品从所有的学校、儿童保健和医疗保健设施和政府机构中去除掉”；“彻底清除”电视上儿童能够看到的食品广告（他认为这样做可以让童年肥胖率降低15个百分点）。二月，我曾问过弗里登他的手段与白宫当局的有何区别，尤其是在苏打征税方面。他很快答到：“价格，如果我们了解一下烟草行业就会发现，价格是减少消费最有效的唯一方法，我认为强有力的证据能够证明苏打税会非常有效果。但苏打税还会很有争议，而且要面临很多质疑。而且，和烟草业一样，在国家和地方级别政府内要进行许多意想不到的改革。而我将在全面征收国家级苏打税前参与国家或可能进行改革的地方政府的部分工作。”

在奥巴马夫人公布了她计划后几个星期，我问过她的幕僚长苏珊·希尔，第一夫人是不是想竭力鼓励合作，而不是打击食品行业，好比说，通过广告。“显而易见，这只是第一步。例如饮料行业完全自愿作出承诺就是迈出了第一步，很了不起，”希尔告诉我，最近还达成一项协议，在瓶装苏打、罐装苏打和自动售货机上将注明饮料卡路里数。“未来食品药物管理局会有更为严格的规定，所以我认为迄今为止发生的每件事都不应被看作是全面竞赛的结束。”我们不提出要求，我觉得第一夫人很清楚这不是她要做的，有许多联邦政府机构制定规章制度——就广告方面来说，联邦贸易委员可能会也会这么认为。所以这的确是许多行业的决定，起码是行业级别的决定。‘我们要参与解决问题，而不只是提出问题。’”几个星期后，由玛格丽特·汉伯格（又一个具有强烈保姆色彩的资深政治家）领导的食品药物管理局警告17家食品生产商，他们的食品标签有健康误导宣传，需要纠正。这是10多年来食品药物管理局对此类问题采取的最重大行动。

然而，同日，据出席全国餐馆协会电话会议的人士透露，曾协助第一夫人制定食品政策的白宫助理厨师塞姆·卡斯在会上对代表说，政府当局不打算将他们“妖魔化”，或将“三明治和饮料妖魔化。”（卡斯随后通过发言人对此予以否认。）这是一场微妙的红白脸闹剧吗？政府高级官员告诉我，是的。他表示，“目的是以制度相要挟，阻止我们订立规则，无论如何需要多花些时间了。”

就连一向出言谨慎的联邦贸易委员也正在放弃鸵鸟政策。在美国国会的要求下，该机构计划（与美国疾病预防与控制中心和其他机构）提出一项提案，将在今年7月实行新的“自愿”广告准则。下一步将递交国会审议。

在这种新的规管环境下，食品工业急于采取预防性合作。像食品行业巨头百事、凯洛格、康尼格拉，以及20多个公司已联合创建了健康体重承诺基金会，以促进学校和工作场所中的更好饮食和更多锻炼，罗伯特·伍德·约翰逊基金会等组织已同意对这一努力进行评估。（凯洛格主席大卫·麦凯在启动仪式上说，这种推广健康饮食的方法是“教育，而不是立法。”）美国饮料协会3月宣布，在过去六年间，协会成员公司发往学校的饮料中的热量已降低88%。在全国餐馆的协调下，主要食品服务公司已同意将学校菜单中的水果和蔬菜份量翻一番。“创意非常好，但谈判会很艰难，” 负责与公司管理层谈判的协会会长道恩·斯威尼说。“话虽如此，我们必须提供货真价实的服务，因为我们希望赶在调控之前采取行动。”

这些进展令美国食品和药品管理局前主席大卫·凯斯勒（一位好心的倔老头）颇感乐观。在此之前不久，他的书刚刚出版。当我们初次谈及肥胖问题，他认为，相比一年前情况已有了很大变化。然后，他告诉我，希望像在上世纪九十年代初对抗烟草一样，出台类似政策，将其妖魔化：当消费者了解到烟草行业正在降低香烟中的尼古丁含量，他们开始以更明确的态度正视自己的烟瘾，他们有了挫败感。“每个人都知道（吸烟）不好，” 凯斯勒说。“但是，当你看到行业自身将烟草视为毒品时，人们就没必要做什么了。”

现在，离开政府后，他首次意识到国家的政治领导层似乎决心不仅在严肃对待肥胖问题，还在做一些有意义的事。他相信，食品行业的诸多公司正开始紧张起来，明显的迹象是他们愿意让步。他告诉我，形势正在朝着正确的方向发展。他表示，奥巴马政府是“高调而完美”的。每个人都知道，这是第一夫人优先关注的事情。每个人都知道，这是总统的高级官员们的工作重点。她是最好的发言人，是发言人中最佳的那种，能够帮助改变人们的头脑。”

观念需要改变，不仅针对肥胖的成因，而且针对肥胖人群 —— 他们是谁（不是谁），代表了什么。这一信息必须来自最棒的布道者：大受欢迎的政治人物能够使伴随肥胖的耻辱，远离无辜者，降临到罪有应得者的身上，例如，运用心理欺骗的食品营销商，或投其所好、向儿童出售含糖的谷类食品的杂货商。这些人应该感到羞耻。合作与自律是良好的开端，但奥巴马·米歇尔运动的成功，将最终取决于她以其名字命名该运动的意愿。

我希望她已如愿以偿。当我写这篇文章时，正是我接受手术一周年的日子。经过办公室时，一位同事说以前的我像是幽灵。至少到目前为止，仍是这样。但是我已经很幸运，得到很多恩惠。我有战胜肥胖的资源，可以利用大手术避免肥胖带来的苦难。但我们应该确保，未来的成年人不必做出这样的抉择。