手功能康复在作业治疗的具体应用

刚刚好

手功能康复在作业治疗的具体应用 （一）神经损伤     1．正中神经损伤     (1)固定与矫形器的应用：修复术后，腕关节屈曲位（对掌）固定3～4周。4～6周后，逐渐伸展腕关节至正常位。矫形器使拇指呈对掌位，手指及掌指关节呈屈曲位，以利于抓握。 12周以后，用动力型矫形器主动地伸展食指与中指IP关节。拇指“虎口”挛缩可通过静态矫形器对抗矫正。     (2)作业活动：由于拇指的稳定性作用丧失，拇指的掌侧外展功能丧失，力性抓握受到影响，使患者“虎口”抓握功能受限，不能抓握大型物品，如瓶子、碗和杯子等。因此，在早期治疗阶段，在选择作业活动时，应考虑包含整个上肢参与的活动。随着功能进展恢复，大口径物体的多点抓握和两点抓握应成为作业治疗的重点。     (3)感觉重塑：正中神经损伤患者由于感觉功能丧失，取物、拿物可以表现出动作笨拙。可以采用感觉重塑训练恢复其功能，也可以用视觉来保护感觉丧失区。     (4)辅助器具使用：对指书写辅助器具、抓握辅助器具（如“C"型把手）可以帮助书写及端杯子等活动，预防第一指蹼挛缩，维持对指抓握功能。     (5)手术：预计神经恢复无望者，可考虑功能重建术b永久性大鱼际肌瘫痪麻痹，拇指不能对掌时，拇对掌肌肌腱转移能够恢复拇指的功能。     2．尺神经损伤     (1)固定与矫形器的应用：损伤后的“爪形手”可用矫形器固定MP关节于屈曲位3--4周，防止MP关节过伸展和IP关节屈曲。4周后，逐渐实施功能训练。     (2)作业活动：尺神经损伤可以导致拇指内收肌失去尺神经支配，手稳定性、力量和协调性丧失，患者不能抓握较大的物品，不能完成侧捏的动作，如手持钥匙、敲击键盘及抓握瓶子等活动受限。作业活动所要选择的类型较多，如：①改善抓握能力和抓握力量；②改善手指协调性；③改善手指灵巧性；④工作性作业活动训练。作业活动中应包含圆柱状抓握、拇指侧捏和对掌、IP关节伸展、手指内收、外展等动作要素。     (3)感觉重塑：尺神经损伤时，小指和环指尺侧半皮肤感觉消失，不能完成书写动作。可以实施感觉再教育，也可用视觉代偿保护手尺侧缘皮肤感觉丧失区。     (4)手术：对神经无可能自行恢复者，可考虑手术重建内在肌功能。     3．桡神经损伤     (1)固定与矫形器的应用：桡神经损伤时，患者不能同时伸腕、指关节和向桡侧外展拇指。故应该使用腕关节矫形器，维持腕关节伸展位，掌指关节伸直，拇指外展位固定3-4周。预防伸肌过牵，协助手的抓握、放松功能。可使用静态矫形器或动力型腕关节 伸展矫形器矫正腕关节畸形，促进MP关节伸展0 4周后，逐渐实施功能训练。     (2)作业活动：4周后，逐渐通过活动对腕关节和IP关节肌肉进行训练，包括： ①在进行抓握时能够保持腕关节稳定；②腕关节和手指同时伸展；③改善手的协调性和增强肌力；④工作性作业活动训练。     (3)感觉重塑：桡神经损伤时，患手桡侧和桡侧一个半或两个半手指的背侧感觉障碍，可以实施感觉再教育，也可用视觉代偿保护手桡侧缘皮肤感觉丧失区。     (4)手术：必要时，可施行伸腕、伸拇、伸指功能重建手术。     4．合并神经损伤  临床上多出现正中神经损伤合并尺神经损伤，损伤晚期可以出现“猿手”畸形，全手掌皮肤感觉全部丧失，所有手指末节背侧及拇指背侧皮肤感觉丧失。可采用动力型矫形器使患者伸展手指并改善功能，感觉再教育改善患者的感觉障碍。     （二）手部骨折     手部骨折的治疗首先是固定骨折部位，让骨折的地方可以安全地生长，不致出现畸形；其他没有受伤的部位也应该保持活动以免引致僵硬或萎缩。     一般分为两个期进行：骨折后的早期（固定期）和后期（恢复期）。骨折固定时间因其损伤部位和程度不同而有差异。     1．掌骨骨折     (1)固定与矫形器的应用：在受伤后3～6周内进行制动固定。掌骨的骨折容易导致骨旋转畸形和成角畸形，必须固定骨折部位。可以利用矫形器来固定患处，维持腕关节15度--- 20度伸直位，MP关节70度屈曲，IP一般不固定，以防止畸形。     (2)作业活动：受伤后1周内只有健指能进行被动运动。1周后，健指可主动运动，伤指的DIP和PIP关节可以被动运动，此时治疗师可以设计治疗活动让患者没有受伤的部位，如手指、腕、肘及肩等活动，以减少掌指关节挛缩及僵硬0 6周后，伤指MP关节才能开始运动，先被动后主动训练，在不诱发疼痛的情况下，温和而主动的屈曲指间关节和掌指关节以获得良好抓握能力。继而进行手握力、手指伸展能力、手指灵巧性及工作能力等训练。     (3)感觉重塑：如合并神经损伤时，可以实施感觉重塑训练。     (4)手术：如果出现粉碎性骨折或成角畸形，必须手术后才进行康复治疗。     2．指骨骨折     (1)固定与矫形器的应用：在手指中有伸肌和屈肌，所以受伤部位易受肌肉牵动而导致畸形。初期骨折部位的固定是预防出现畸形的关键：①近节指骨折复位后，应该MP关节屈曲45度，PIP关节屈曲90度固定4～6周；②中节指骨折复位后，向掌侧成角者DIP关节屈曲位30度固定；向背侧成角者DIP关节伸直位固定4～6周；③末节指骨折复位后，将PIP关节屈曲90度，DIP关节伸直位固定4～6周。     (2)作业活动：指骨骨折后治疗活动与掌骨骨折相似，术后第3～5天健指开始主动 活动，配合MP关节活动，以不牵连伤指固定为度。此时治疗师可以设计治疗活动让患者 没有受伤的部位主动活动，如手指、腕、肘及肩等参与的抓球活动、运球活动和维持健指 的手指灵巧性活动。固定去除后，骨折愈合满意，应该进行伤指指间关节屈伸练习。治疗师设计的活动应该强调尽可能达到各个关节活动度的最大范围。 (3)感觉重塑：指骨骨折合并过敏者需脱敏训练。     (4)手术：如果出现粉碎性骨折、骨旋转畸形或成角畸形，必须手术后才进行康复治疗。     3．拇指掌骨基底骨折     (1)固定与矫形器的应用：骨折分为2类，第1类不经过关节的拇指掌骨基底骨折，复位后用矫形器固定3～6周。第2类通过关节的拇指掌骨基底骨折（Bennett骨折），复位容易，但固定困难，常需手术切开复位内固定，3～6周后去除固定。     (2)作业活动：固定期以伤手其余健指主被动运动为主，水肿与疼痛控制后，可以用健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动。每次活动以局部无痛、无疲劳感为宜。去除固定后，加强拇指外展、内收、对掌及屈伸活动练习。从被动到主动活动逐步训练。治疗师设计活动应该遵循：①促进拇指对指、对掌抓握功能；②促进拇指伸展运动；③改善手的协调性和增强肌力。     （三）关节脱位     由于外伤暴力损害，手指关节受过伸及侧方外力可以导致PIP关节脱位。脱位可以呈掌侧、背侧及侧方脱位。关节脱位常伴有软组织损伤。脱位有时可以伴随骨折。骨折脱位的治疗要视骨折大小而采取不同的方案，必要时可以手术。     1．PIP关节背侧脱位  此种脱位较常见，常常出现PIP关节过伸畸形，为过伸损伤所致。PIP关节背侧脱位时，主要可能伤及中节指骨基底和周围的软组织，可能有小骨片撕脱。脱位后由于指背腱膜及侧束张力增加，可致PIP关节过伸，DIP关节稍屈曲畸形，时间长可导致“鹅颈”畸形。     (1)固定与矫形器的应用：早期复位后，固定PIP、DIP关节于屈曲位20度～30度约3周时间。 3～6周，用背侧阻档矫形器限制PIP关节过伸，训练伤指DIP关节在限制范围内主动屈曲活动。 6周后，去除固定可自由屈伸训练DIP和PIP关节。如果PIP关节固定后出现屈曲挛缩，就需要通过动力矫形器牵拉关节，协助伸展，逐渐纠正。必要时进行手术矫治。     (2)作业活动：受伤固定后3～5天，健指可以进行主动运动。1～3周，伤指的DIP和PIP关节可以被动屈曲运动。3～6周，伤指的DIP和PIP关节可以主动在限制范围内主动屈曲活动，此时治疗师可以设计治疗活动让患者进行抓握训练，以减少掌指关节挛缩及僵硬。 6周后，逐渐训练伤指IP关节的伸展活动，继而进行肌力、手指灵巧性及工作能力等训练。     2．PIP关节侧方脱位  外力作用使得PIP关节单侧副韧带及掌板附着点部分断裂。     (1)固定与矫形器的应用：早期复位后，固定PIP关节于屈曲位20度约2周时间。3～5周，将伤指与邻指固定一起，在背侧阻档矫形器保护下，进行PIP关节主动屈曲活动。5周后，可以去除固定进行PIP关节伸展活动。但在侧方外力作用下PIP关节显示不稳定时，需再固定3周。     (2)作业活动：受伤固定后3～5天，健指可以进行主动运动。3～5周，伤指与邻指可以进行PIP关节主动屈曲运动。去除固定后，逐渐训练伤指PIP关节的伸展活动，继而进行肌力、手指灵巧性及工作能力等训练。   3．PIP关节掌侧脱位  临床上，．掌侧脱位较少见。在外力作用下PIP关节掌侧脱位时，近节指骨头部不全性或完全性突入伸指肌腱的裂隙中，可伴伸指肌腱中央腱束撕裂损伤。晚期可以形成“纽孔”畸形。     (1)固定与矫形器的应用：复位后，采用PIP关节伸直位矫形器固定4～6周，保证伸指肌腱愈合。     此后，在间歇使用PIP关节过屈限制矫形器同时，进行关节功能恢复训练2周后去除固定。     (2)作业活动：在伸直位矫形器去除后，需要进行主动PIP关节屈伸训练。在训练的头2周，可以在训练的间歇，如夜间，使用PIP关节过屈限制矫形器。训练中，治疗师多设计伤指PIP关节的伸展活动，继而进行肌力、手指灵巧性及工作能力等训练。     4．MP关节脱位  MP关节脱位一般发生在示指或小指的MP关节，临床上少见。但是MP关节脱位时，由于软组织容易嵌入关节间隙，多需手术。术后固定3周后可以进行MP关节伸展训练。     （四）韧带损伤     1．指间侧副韧带损伤     (1)固定与矫形器的应用：关节韧带损伤中PIP关节发生率最高，并且桡侧多于尺侧，导致关节稳定性丧失。故侧副韧带部分撕裂时，必须采用固定。伤指PIP关节15度～20度屈曲位固定2周。待疼痛和水肿控制后，如果侧方加压试验检查，与健侧比较后，发现伤指PIP关节不稳，则需要邻指合并固定2～3周。     (2)作业活动：屈曲位固定后，必须要进行主动PIP关节屈伸训练。治疗师多设计伤指PIP关节伸展相关的活动，继而进行肌力、手指灵巧性及工作能力等训练。     (3)手术：侧副韧带完全断裂时，则需要早期行手术修复，缝合撕裂组织，术后立即予以固定。     2．MP关节侧副韧带损伤     (1)固定与矫形器的应用：食指至小指MP关节桡侧副韧带损伤较多见。多由于手指戳伤或侧方打击引起MP关节过伸所致，故需要MP关节45度-50度屈曲位固定2～3周，需要固定从PIP关节至前臂中部。     (2)作业活动：在解除固定后应立即开始主动MP关节屈伸训练。治疗师设计活动首先提高MP关节伸展活动，继而进行肌力训练，最后提高ADL及工作能力。     3．拇指MP关节侧副韧带损伤  拇指MP关节侧副韧带损伤多见于尺侧。在外力的作用下，拇指尺侧近节指骨受力，掌指关节内侧副韧带张力加大，致使韧带损伤。     (1)固定与矫形器的应用：术后或复位后，需要拇指MP关节屈曲位固定5～6周，固定最好包括腕关节。     (2)作业活动：拇指MP关节的主动运动训练在结束关节固定后立即开始。拇指侧副韧带损伤恢复达到稳定状态需要约1 2周。因此，治疗师早期主要设计拇指MP关节伸展相关的活动，逐渐增加肌力训练，最后提高ADL及工作能力。     (3)手术：侧副韧带断裂时，需要早期行手术修复，缝合撕裂组织，术后立即予以固定。