脑卒中躯干和骨盆训练

仰望苍穹

脑卒中偏瘫患者的躯干屈伸功能严重障碍，经过康复治疗后，躯干的屈伸功能可显著提高。因此，在脑卒中偏瘫患者的康复训练中，应重视躯干与骨盆控制能力的训练，以提高行走能力。但目前的康复训练主要集中在肢体功能，而忽视了具有稳定肢体功能作用的躯干与骨盆训练。为此特介绍以下训练方法。
　　躯干能进行屈曲、伸展、侧屈和旋转运动。主要负责躯干运动或控制的两组肌肉和腹壁肌。从人类发育顺序可以推断，躯干的伸展控制先于屈曲控制。例如在婴儿中，背伸肌发育最早，而且强而有力，腹肌发育的延迟婴幼儿不能从仰卧位直接坐起，而只能先翻身，然后从俯卧位坐起，坐位时通常呈背屈姿势，站立时腰椎前凸、膝关节过伸，步行时步基宽、肩外展、肘屈曲。脑卒中偏瘫患者躯干控制能力的减弱类似于以上正常婴幼儿在运动发育过程中所观察到的情况。
　　以往的脑卒中偏瘫康复训练注重肢体的主动活动，而忽视了躯干功能训练。其原因可能在于：①解剖书上有关躯干肌肉的描述太简单，对治疗的帮助不大。②躯干与肢体之间的活动较少，而且在多数情况下，躯干肌肉的活动比较隐蔽，容易被忽视。③许多脑卒中偏瘫患者在穿、脱衣服训练时，经常穿着宽松的衣服，不能观察到躯干肌肉的活动。除给患者正常肢体训练外强化躯干与骨盆的训练对偏瘫患者的运动功能恢复和步态异常有显著疗效。其原因在于：①依据大脑的可塑性原理，反复的躯干与骨盆的训练可使病灶周围的神经细胞通过轴突再生、树突发芽和突触阈值改变而实现功能重组，促进患者功能的恢复。②通过躯干控制和相互协调的特殊训练与学习，可使患者的躯干肌再次结合到正常活动模式之中。③肢体的随意运动以近侧稳定性为基础，躯干作为身体的中心，是肢体活动的基础，加强躯干训练可促使躯干功能恢复，为肢体提供良好的稳定基础，改善脑卒中偏瘫患者的肢体活动能力；反之，若躯干不能为肢体提供良好的基础，患者的上下肢则只能以痉挛的协同作用方式来运动；另外，当患者移动肢体时，为了代偿躯干稳定功能的丧失，会进一步加重肢体远端的痉挛。
　一、 用Davis PM的Right in Middle 躯干训练方案。
　　1.仰卧位：①上段躯干的屈曲旋转。②肩胛骨前伸伴腹肌运动。③下段躯干的屈曲、旋转。④屈膝位腹斜肌运动。⑤桥式运动。⑥卧位转为坐位。
　　2.坐位：①下段躯干选择性屈伸。②躯干屈曲位时旋转。③向患、健侧旋转。④向患、健侧侧屈。⑤躯干向前后运动。⑥坐位转为站位。
　　3.站位：①骨盆向前后左右倾斜运动。②躯干向前，回到直立位。③躯干向患、健侧旋转。④躯干向患、健侧侧展。
　　二、采用Bobath球训练躯干的方法：
　　1、床上平躺位训练（Bobath球，直径45或1400px）:①、患者下肢伸直，双足放于球上，利用躯干力量将臀部抬离床面，并保持下肢与躯干呈一条直线、肘关节伸直和球的稳定；②、患者保持姿势①同时抬起伸直的上肢；③、患者保持姿势①双腿向健侧或患侧旋转直至一腿压在另一腿上，同时保持上肢伸直、双肩不抬离床面和球的稳定；④、患者下肢伸直，双足放于球上，利用膝髋关节的屈曲将球向臀部方向滚动，然后双腿夹球抬离床面，但注意腰部不离开床面，上肢保持伸直位；⑤、患者下肢伸直、双足放于球上，一侧足抬离球面并作内收、外展运动，同时注意保持上躯干稳定和肘关节伸直。
　　2、床上俯卧位训练（Bobath球，直径1400px）：①、患者双足放于球上并伸直膝关节，双手支撑床面并伸直双肘，使下肢与躯干呈一直线；②、患者保持姿势①，利用膝髋关节的屈曲运动，将球向骨盆方向滚动直至双膝跪于球上，然后双腿复位；③、患者保持姿势②，躯干与双腿向健侧或患侧旋转，直至一侧股骨大转子支撑于球上，同时一侧腿压在另一腿上，治疗师应帮助患者保持上方的腿呈伸直和外展位。
　　3、球上坐位训练（Bobath球，直径1650px）：①患者垂直坐于球上，在治疗师的帮助下保持胸椎稳定，通过前后或左右的移动球，做腰部屈曲、伸展或侧屈运动；②治疗师跪于患者前，双手扶其骨盆两侧，患者尽量保持胸椎稳定，通过前后或左右移动球和相应的骨盆运动，做腰部屈曲，伸展或侧屈运动；③、患者在尽量避免出现胸椎过伸等异常姿势的情况下，双手抱球垂直坐于另一球上，通过左右移动球，做腰部侧屈运动，应注意保持肩处于水平位。
　　4、从球上弹起训练（Bobath球，直径1650px）：患者先垂直坐于球上，然后伸展腰部和双膝，双足用力蹬地，反复数次后利用冲力从球上弹起。
　　5、仰卧步行训练（Bobath球，直径1400px）：①、患者坐于球上保持躯干垂直，双足向前移动的同时躯干向后倾，球逐渐从患者臀部滾至后背，使患者由坐位转换为仰卧位（躯干与大腿呈一直线，大腿与小腿呈一定角度）；②、保持①的姿势，治疗师上提患者上肢并保持伸直位，在下肢相对稳定的情况下，通过左右移动球促使患者躯干做旋转运动。
　　6、站位训练（Bobath球，直径1125px；或圆柱球，直径1025px、高2000px）：治疗师面对患者站立，双手握住患者的手，一足踩地，另一足踩在球上，患者健侧足负重，偏瘫侧足踩在同一球上。治疗师通过前后移动球，促进患者偏瘫侧膝、踝、趾做屈曲和伸展运动，当偏瘫下肢能充分负重时，该用偏瘫侧足负重，健侧足踩在球上，完成以上运动。
　　7、对于偏瘫患者早期就应对躯干进行训练，具体方法为：①桥式运动（双、单桥运动）；②翻身训练；③直立床训练：在不同角度下训练躯干的前屈、伸展、侧屈、旋转能力。
　　根据患者的瘫痪程度，遵循先易后难、循序渐进的原则选择相应地训练内容进行组合。