梨状肌综合征（Piriformis syndrome）之物理治疗（一）

仰望苍穹

Ewards定义梨状肌综合征（Piriformis syndrome）为由于损伤或激惹的梨状肌压迫坐骨神经，而引起的坐骨神经炎。在临床中它经常被误诊，因为像腰椎间盘疾病、骶髂关节功能障碍等能产生类似的症状，临常医生和物理治疗师的挑战是通过一系列的症状和体征确诊梨状肌综合征，使得在治疗中使用适合的治疗方式才成为可能。
梨状肌的解剖：
梨状肌起于骶骨的前面，一般是在S2~S4的水平，通过一个圆肌腱(round tendon，许多人梨状肌肌腱与闭孔内肌、上下孖肌肌腱合并)附着在股骨大转子的上内面，梨状肌作用主要是外旋髋关节，还有比较弱的外展、屈髋作用，并在步行和站立时提供姿势稳定。由S1和S2的脊神经支配。理解梨状肌综合症需要了解坐骨神经与梨状肌解剖关系的变化，96% 的人群，坐骨神经从坐骨大孔沿着梨状肌的下面穿出，大约7%~21%的人群坐骨神经（或分支）从梨状肌穿过，有二种常见的情况：1）坐骨神经完全穿过梨状肌肌腹； 2）坐骨神经分开，一个支（通常是腓神经部份）穿过肌肉，另一支（通过是胫神经部份）从梨状肌上缘或下缘穿出。还有一种比较少见的情况是坐骨神经梨状肌上缘穿出。如下图梨状肌综合征常见于40~50的人群，影响所有职业和活动水平的个体。据报道梨状肌综合征在下背痛的病人当中的发生率为5%~36%，梨状肌综合征更常见于女性，可能是因为女性较大的Q角相关。
机制：
1）几个学者(Broadhust N et al)认为梨状肌综合征归因于梨状肌的短缩或痉挛，从而压迫坐骨神经，梨状肌的短缩或痉挛的原因可以是直接的创伤、手术后损伤、腰椎 和骶髂关节病理和过度失用（overuse）。在这些背景下，那么梨状肌综合征标准的治疗就是集中在减少梨状肌的痉挛或短缩和任何相关的炎症，在物理治疗中常用的方式包括：超声、软组织松动术、热敷或冷喷（cold spray）和不同的腰椎治疗方法。
2）一些学者（Jason c tonley et al 2009）也认为梨状肌综合征主要是由于在功能活动时继发于主动肌无力梨状肌被功能的摆在延长的位置或经受一个高强度的离性性负荷 ,例如，在负重时由于臀中肌和/或臀大肌无力髋关节过度内收和内旋，大的离心性负荷转移到梨状肌。由于过度延长和离心性收缩需求使梨状肌持续负荷，从而导致坐骨神经被压迫或激惹。那么基于以上的理论，那么治疗主要集中在训练无力的髋关节肌肉和在功能活动中髋关节运动模式的再教育。如下图可见到在下台阶的试验中发现患者右髋关节过度的内收和内旋。